Лазер лпи 101: Лазер полупроводниковый ЛПИ-101 купить в интернет магазине. Лазер полупроводниковый ЛПИ-101 цена в Медремкомплект.

Содержание

Устройство для оптической обработки молока

А.Ю. Астапов, Н.А. Грачева, С.Ю. Астапов // Вестник МичГАУ, №4, 2012, с:82-85, УДК 65.63:663.8

В процессе исследований был проведен анализ методов обработки молока. Разработан прибор ООМ-1 для оптической обработки молока. Проведены эксперименты по воздействию оптического облучения на кислотность молока в процессе хранения. В результате проведенных исследований установлено, что инфракрасное оптическое воздействие оказало влияние на молоко.

Описание на английском языке:

Device for the optical processing of milk

Astapov A, Gracheva N., Astapov S.

During the study we analyzed the methods of milk processing. The device OOM-1 for the optical processing
of milk is developed. The experiments on the effects of optical radiation on the milk acidity during the storage are
conducted. The studies found that the infrared optical effects had an impact on milk.

Современная переработка молока представляет собой сложный комплекс последовательно выполняемых взаимосвязанных химических, физико-химических, микробиологических, биохимических, биотехнологических, теплофизических и других трудоемких и специфических технологических процессов. Как правило, эти процессы направлены на выработку молочных продуктов, содержащих либо все компоненты молока, либо их часть[1,2,4].
Большой интерес представляют нетрадиционные методы обработки сырья, позволяющие внедрять ресурсосберегающие и энергосберегающие технологии. К ним относятся электрофизические и электротехнические методы обработки в технологии молока: сверхвысокочастотная энергия в непрерывном и импульсном режимах, инфракрасное излучение, электроактивация, акустические колебания, ультрафиолетовое излучение [3].

Одним из перспективных методов обработки, максимально сохраняющим натуральные свойства молока, является способ обработки молока оптическим лазерным излучением. Благодаря мгновенному воздействию малоэнергоёмкого оптического излучения, создаются необходимые условия для увеличения бактерицидной фазы молока.
При проведении исследований рассматривалось влияние облучения на длительность хранения натурального молока. Немедленно после доения опытные образцы подвергались оптической обработке. В качестве оптического облучателя использовалось устройство ООМ–1, представляющий собой прибор, состоящий из блока управления, излучающей головки и устройства задержки включения или формирователя последовательности импульсов, работа которых задается пользователем.

Технические характеристики оптического облучателя.
Корпус оптического облучателя изготовлен из ударопрочного полистирола марки УПС, внутри которого расположены схемы управления и питания оптического излучателя. Исполнение изделия по защищенности от воздействия окружающей среды относиться IP-54 по ГОСТ 14254-96, климатическое исполнение У-1 по ГОСТ 15150-69. Основные технические характеристики оптического облучателя приведены в таблице  1.

Устройство и принцип работы прибора.
На рисунке 1 представлена структурная схема оптического облучателя.  Напряжение 220В через тумблер SA1 поступает одновременно на реле времени УТ-24 (блок 3) и на импульсный блок питания 1, вырабатывающий стабилизированное напряжение +24В. Данное напряжение поступает на стабилизатор напряжения 2, в котором формируется выходное напряжение +5В, необходимое для питания цифровых микросхем (узлы: генератор 1кГц 4, фотоприемник 14, цифровой интегратор 18, формирователь задержки 40с. блок 17, одновибратор коротких импульсов 0,8 µS блок 6). Напряжение +18В поступает на транзисторный ключевой каскад (блоки 8, 10, 12), а +24В и +20В поступают на блоки 9, 11, 13 эмиттерных повторителей.

В блоке 5 формируется сигнал 1 кГц, который сможет пройти через элемент «И» (блок 5) только в случае разрешающих уровней на входе от программируемого таймера (блок 3). Вход от таймера УТ-24 управляется тумблером SA2. При замкнутом тумблере SA2 влияние контактов реле таймера УТ-24 исключается. Сигнал 1 кГц со схемы «И» блока 5 поступает на схему индикации излучения, блок 7 и на одновибратор (блок 6), формирующий короткие импульсы длительностью 0,8-1µS.

Через буферные инверторные схемы импульсы поступают на ключевые каскады (блоки 8, 10, 12) и далее на эмиттерные повторители (блоки 9, 11, 13), формирующие сигналы запуска лазерных диодов LD1-LD3.
В прибор вмонтировано реле времени 6, которое предназначено для задержки включения формирователя последовательности подаваемых импульсов на оптический излучатель. Подаваемый импульс управляется при помощи таймера реле времени с отсчетом задаваемых временных интервалов. Реле времени включается при помощи клавишного тумблера 4. Запуск заранее заданной программы на реле времени осуществляется оператором нажатием кнопки 5. Индикатор 2 показывает оператору, что работает оптический излучатель. На рисунке 2 представлены индикация и клавиши управления оптическим облучателем молока.
Оптический облучатель имеет три разъема 9 для подключения лазерных диодов. В качестве источника оптического лазерного излучения используется полупроводниковый инжекционный многомодовый лазер импульсного режима ЛПИ-101 (ЛПИ 101 ОДО. 397.438 ТУ). Он выполнен на арсенид-галлиевом лазерном диоде, имеет встроенный генератор тока накачки.
Оптический излучатель расположен в герметичном цилиндрическом металлическом корпусе с выводом излучения через стеклянное окно. На рисунке 3 представлен внешний вид излучателя.

Использование полупроводниковых лазеров в качестве низкоинтенсивного лазерного излучения имеет ряд преимуществ перед остальными типами лазеров. К их числу можно отнести: низкая стоимость, низкое энергопотребление, высокий ресурс работы.

На молочной ферме ФГУП учхоз–племзавод «Комсомолец» Мичуринского района Тамбовской области проводились испытания прибором ООМ–1.

Испытания проводились по следующей методике:
1. Свежевыдоенное молоко в емкости 40 л. обрабатывалось ИК оптическим излучением плотностью 0,25 мВт/см2
при общем времени обработки 2 минуты.
2. Молоко в емкости объемом 38 л., обработанное оптическим излучением, транспортировалась на автомобиле ГАЗель 33023 на торговую точку г.

Мичуринска.
3. Перед обработкой и в процессе реализации молока отбирались пробы, которые исследовались методом титрования для определения кислотности по ГОСТ 3624-92«Молоко и молочные продукты. Титриметрические методы определения кислотности». Методы отбора проб и подготовку их для микробиологических анализов проводились в соответствии ГОСТ 9225–84 [19].

В естественных условиях хранения при 20-24 ºC, включая период транспортировки, дольше сохраняется молоко, облученное инфракрасными лучами. При анализе качества молока через 5 часов после дойки в контрольном образце кислотность составила 22 ºТ; в обработанном — 20 ºТ. Данные результаты наглядно показывают влияние воздействие облучения на длительность хранения молока.

Полное содержание статьи: http://www.mgau.ru/file_article/4_2012.pdf

Поделиться ссылкой:

  • Нажмите, чтобы поделиться на Twitter (Открывается в новом окне)
  • Нажмите здесь, чтобы поделиться контентом на Facebook. (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться в Google+ (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться на LinkedIn (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться в Telegram (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться записями на Pocket (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться в Skype (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться записями на Tumblr (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться в WhatsApp (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться записями на Pinterest (Открывается в новом окне)
  • Нажмите, чтобы поделиться на Reddit (Открывается в новом окне)

Похожие записи

ОРИОН-05 (исполнение 1) Аппарат лазерный терапевтический портативный, Россия

Оптические насадки к ап. Орион 1 шт. (ассортимент, под заказ)

На сегодняшний день лазерная терапия является самым эффективным и безопасным методом лечения и имеет перечень показаний к использованию. Лазерная терапия не дает побочных эффектов, безопасна для использования людей разных возрастных категорий. Кроме этого, лазерные процедуры помогают избавиться от побочного действия некоторых медикаментов и улучшают их лечебный эффект.

Ученые и врачи исследовали и разрабатывали методики лазерной терапии более 40 лет – сейчас эти разработки стали основой для создания лазерного аппарата для домашнего использования.
Лазерный аппарат Орион в 1993 году был первым разрешен Минздравом России для самостоятельного применения.
ОРИОН — лазерная точность лечения!
Лазерный аппарат ОРИОН лечит быстро, комфортно и эффективно. При этом он компактен, прост и абсолютно безопасен.
ОРИОН — это лучшие результаты лечения артрита, артроза, остеохондроза, варикозного расширения вен, атеросклероза, трофических язв, ИБС, гипертонии, невритов, мигрени, бронхита, астмы, простатита, цистита, аденомы.
Лазерный прибор ОРИОН — станет незаменимым помощником для Вас и Вашей семьи, ОРИОН вернет здоровье и поможет сохранить его на долгие годы
Технические характеристики аппарата Орион 5:
Лазер — Полупроводниковый инжекционный импульсный на кристалле GaAs типа ЛПИ—101
Длина волны — 0,89 мкм ( 890 нм)
Импульсная мощность излучения — 5 — 10 Ватт
(мощность различается от аппарата к аппарату и указана в паспорте каждого аппарата. Точное значение мощности не влияет на терапевтическую эффективность аппарата)
Частота следования импульсов — 1500 Гц
Средняя мощность излучения — 0,75 ~ 1 мВт
Время процедуры — 1 ~ 5 минут
Лазерная безопасность
— класс 1 (высший) по ГОСТ Р 50723—94
— класс 1 (высший) по САНиПИН 5804—91
(излучение безопасно для глаз)
Элетробезопасность
— класс II защита BF (класс безопасности для бытовой техники)
Питание
Блок питания от сети 220 В / 50 Гц
Или 2 батарейка АА (пальчиковые)
Потребляемая мощность — Не более 5 Вт
Масса аппарата ~ 300 гр
Условия эксплуатации аппарата лазерной терапии: помещение должно быть закрыто, температура воздуха должна быть в диапазоне 10?-35? С, относительная влажность 40-80%, атмосферное давление 630-800 мм рт. ст.
Срок наработки лазера на отказ — 2000 часов
Средний срок службы — 5 лет (рассчитан для обычного домашнего применения)
Гарантийный срок — 3 года.
Комплектация:
Аппарат Орион — 1 шт.
Блок питания от сети 220В/50 Гц — 1 шт.
Паспорт с руководством по эксплуатации — 1 шт.
Методическое руководство по лечению заболеваний — 1 шт.
Оптический адаптер — 1 шт.
Магнитный адаптер — 1 шт.
Магнитная насадка Z—100 (старый № 151) — 1 шт.
Упаковка: Габариты — 200x100x90 см.; Масса брутто ~ 800 гр

Производитель: ООО ВНПП «ЖИВА», Москва

Регистрационное удостоверение №ФС: 022а4823/1654-05

Сертификат соответствия: №РОСС RU.ИМ02.В12939 № 6740205

ОРУЖИЕ ОТЕЧЕСТВА, WEAPONS OF THE FATHERLAND. ИНФОРМАЦИОННЫЙ РЕСУРС ПО ОРУЖИЮ И ВОЕННОЙ ТЕХНИКЕ. INFORMATION RESOURCE ON WEAPONS AND MILITARY EQUIPMENT


НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

«ПОЛЮС» ИМЕНИ М. Ф. СТЕЛЬМАХА

RESEARCH INSTITUTE «POLYUS»

NAMED AFTER M. F. STELMAKH

Акционерное общество «Научно-исследовательский институт «Полюс» имени М.Ф. Стельмаха» является ведущим научным центром России в области лазерных технологий. Входит в холдинг «Швабе» Госкорпорации «Ростех». 25 августа 2016 года распоряжением Правительства Москвы получило статус Технопарка.
Институт был основан в 1962 г., а с 2001 г. носит имя основателя и первого директора Митрофана Федоровича Стельмаха (1918-1993), известного военного радиоинженера, генерала, доктора технических наук, лауреата Государственной премии СССР.
За годы своего существования коллектив института вписал много славных страниц в историю отечественного лазерного приборостроения от первых серийных лазеров серий ЛТИ, ЛТИ-ПЧ до сложных лазерных информационных систем для военных и гражданских применений. Институт разработал и внедрил в серийное производство десятки уникальных приборов военного назначения, многочисленное лазерное медицинское и технологическое оборудование, целый ряд лазеров для научного приборостроения.
АО «НИИ «Полюс» им. М.Ф. Стельмаха» специализируется в следующих основных направлениях квантовой электроники:
• твердотельные лазеры и приборы на их основе;
• полупроводниковые лазеры всех типов и приемо-передающие модули для волоконнооптических линий связи;
• лазерные гироскопы на газовых лазерах и навигационные приборы;
• активные, электрооптические и нелинейные кристаллы для лазеров;
• квантоворазмерные структуры для полупроводниковых лазеров и фотоприемных устройств;
• лазерные медицинские и технологические установки.
АО «НИИ «Полюс» им. М. Ф. Стельмаха» является крупнейшим в России научно-производственным центром в области квантовой электроники, обладает многими уникальными базовыми технологиями:
• выращивание активных и нелинейных специальных кристаллов для лазеров;
• нанотехнологии по формированию многослойных структур соединений AIIIBV для полупроводниковых гетеролазеров и фотоприёмников;
• формирование многослойных диэлектрических покрытий.
Институт успешно выполняет государственный оборонный заказ по разработке и поставке новой техники. Заслуги НИИ «Полюс» были высоко оценены государством, его сотрудники неоднократно награждались орденами и медалями. В.И.Швейкин и Г.М.Зверев стали лауреатами Ленинской премии. Лауреатами Государственных премий и премий Совета Министров СССР стали В. М. Вакуленко, М. Г. Васильев, В. М. Гармаш, В. Г. Дмитриев, В. П. Дураев, А. В. Иевский, А. А. Казаков, Э. А. Лукин, Б. Н. Малышев, С. Р. Рустамов, А. И. Смирнов, М. Ф. Стельмах, А. И. Тимофеев, В. Л. Павлович, В. А. Пашков, А. А. Шокин и др.
Ряд молодых сотрудников является лауреатами премий Ленинского комсомола. Медали ВДНХ были вручены за различные разработки по лазерной технике. За создание новых лазерных приборов для Российской Армии в 2004 г. восемь сотрудников НИИ «Полюс» стали лауреатами премии Правительства Российской Федерации. В 2012 г. три сотрудника института стали лауреатами премии Правительства РФ в области науки и техники для молодых ученых.
Высокая квалификация научных кадров и конкурентоспособность продукции НИИ «Полюс» способствуют активному научно-техническому и коммерческому сотрудничеству с компаниями Австралии, Израиля, Индии, Китая, Камбоджи, Казахстана, Беларуси и других стран.
Участие в международных выставках и конференциях ежегодно отмечается дипломами и медалями.
В числе сотрудников института – два академика, 15 докторов наук (в том числе 10 профессоров), более 70 кандидатов наук, 20 аспирантов и соискателей. В институте развёрнуты базовые кафедры МФТИ, МИРЭА, успешно работает аспирантура.
В своей работе институт опирается на тесное сотрудничество с профильными научными институтами Академии наук (ФИАН, ИОФАН, Физтех им. А.Ф. Иоффе) и ведущими вузами страны: МГУ, МФТИ, МГТУ им. Баумана, МИРЭА, МИЭМ, МИСиС и другими.
НИИ «Полюс» является поставщиком лазерных технологических установок, полупроводниковых и твердотельных лазеров, лазерных дальномеров и целеуказателей для высокоточного оружия, лазерных гироскопов различного типа и назначения, а также навигационных блоков на их основе.
Соответствие предприятия требованиям, отвечающим современному уровню и стратегии государства в области качества, подтверждено Сертификатом соответствия ГОСТ ISO 9001-2011, ГОСТ РВ 0015-002-2012, выданным Военным Регистром.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАТЫ
1962 год
Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 285-137 от 24 марта 1962 г создан НИИ-333 (ныне НИИ «Полюс» им. М.Ф.Стельмаха). Первым директором института стал М.Ф.Стельмах.
Инженером Н.А.Анисимовым запущен первый в электронной промышленности лазер на кристалле рубина собственного производства; лазер продемонстрирован Председателю Государственного комитета по электронной технике А.И.Шокину.
1963 год
В феврале получена генерация в инжекционном полупроводниковом лазере на арсениде галлия (В.И.Швейкин). 25 ноября 1961 г. (за год до заявки и статьи в Phys.Rev.Letters сотрудника компании «Дженерал электрик» R.H.Hall) будущий сотрудник «Полюса», а тогда аспирант физфака МГУ В.И.Швейкин, подал заявку на изобретение на полупроводниковый лазер и получил по ней авторское свидетельство.
Создана первая технологическая установка с рубиновым лазером К-1 — прародитель знаменитой серии «Квантов» (А.А.Чельный).
В НИИ 801 (потом НИИ прикладной физики, научным руководителем которого был Л.Н.Курбатов) группой будущих сотрудников нашего института во главе с В.Н.Курятовым был собран первый в СССР лазерный гироскоп и, как маятник Фуко, подвешен к потолку комнаты, для создания частотной подставки крутильными колебаниями и развязки от фундамента здания – так рождались сегодняшние КМы от НПК «Навигатор».
1964 год
Запущен первый лазерный гироскоп Т-130 (Б.В.Рыбаков).
1965 год
Создан первый промышленный лазерный диод ЛД-1 и полупроводниковый квантовый генератор «Комета».
1966 год
Выращены первые в СССР кристаллы алюмоиттриевого граната с неодимом (Н.И.Сергеева), и из них изготовлены активные элементы для лазеров (Л.В.Касьянова, Г.М.Ромадин).
1967 год
Создана первая отечественная лазерная онкологическая медицинская установка для поверхностной коагуляции опухолей «Импульс-1» (М. Ф.Стельмах, Б.Н.Малышев).
1969 год
Разработаны первые промышленные лазерные гироскопы КМ-20 и КМ-43 (В.Н.Курятов).
1971 год
Впервые проведены натурные испытания лазерного дальномера «Контраст-2» на кристалле алюмоиттриевого граната с неодимом (А.Г.Ершов).
1972 год
Рубиновый лазер (М.Б.Житкова) в составе комплекса НИИ Космического приборостроения успешно осуществил оптическую локацию «Лунохода-2» на поверхности Луны.
1973 год
Разработана первая в СССР лазерная хирургическая установка «Скальпель-1» на отпаянном СО2 лазере ЛГ-25 для бескровных операций (М.Ф.Стельмах, Б.Н.Малышев). На УРЛЗ выпушено более 500 таких установок (А.И.Ларюшин).
Разработан лазерный гравировальный автомат ЛГА, использующий СО2 лазер и модулятор МЛ-7 для изготовления полиграфических печатных форм (Г.А.Мачулка).
Разработан не имеющий аналогов электрооптический затвор на ниобате лития (В.А.Пашков).
1975 год
Создан первый серийный перестраиваемый лазер на растворах органических красителей ЛЖИ-501 (О. Б.Чередниченко).
1976 год
Создано первое серийное фотоприёмное устройство ЛФДП-3 для лазерных дальномеров (В.А.Афанасьев).
1977 год
Разработан первый промышленный акустооптический модулятор света МЛ-201 (Л.Н.Магдич).
1980 год
Разработан излучатель ИЛТИ-403 (А.А.Казаков), несколько лет применявшийся в лидаре на борту космической станции «Мир».
Создан дальномер на полупроводниковом лазере, послуживший прототипом приборов ЛИСД — лазерный измеритель скорости и дальности (Ф.Ф.Сабиров, В.Л.Почтарёв).
Создана установка лазерной маркировки «Квант-60» (В.М.Панкратов). На УРЛЗ выпущено серийно свыше 200 шт. подобных установок (А.И.Ларюшин).
1982 год
Принят на снабжение в составе комлексов вооружения первый лазерный целеуказатель-дальномер 1Д15 для высокоточного оружия (Г.М.Зверев, А.А.Плешков).
Лазер ЛПИ-101 принят на снабжение в составе ракетного комплекса «Тунгуска» (Ю.П.Коваль).
Начаты лётные испытания лазерных гироскопов КМ-11-1 в составе самолётной навигационной системы для самолетов гражданской авиации (В. Н.Курятов).
1986 год
Впервые проведены успешные натурные испытания зеемановского лазерного гироскопа МТ-5 в составе авиационного комплекса (В.Г.Дмитриев, Ю.Д.Голяев).
Разработан не имеющий аналогов перестраиваемый лазер на красителях с акустооптическим управлением длиной волны ЛЖИ-506 (О.Б.Чередниченко, Л.Н.Магдич).
1987 год
Лазерный гироскоп КМ-11 (В.Н.Курятов) успешно отработал в космосе на спутнике «Космос-1818» в течение 142 суток.
Разработано фотоприёмное устройство ФПУ-03, широко используемое в приборах института и других организаций (В.А.Афанасьев).
1989 год
Разработаны первые промышленные малогабаритные твердотельные лазеры с диодной накачкой (И.И.Куратев).
1994 год
Разработано двухканальное фотоприёмное устройство ФПУ-11 для лазерных гироскопов (А.В.Мамин).
1996 год
Выдан сертификат лётной годности на самолёт Ил-96-300 с навигационной системой на основе ЛГ КМ-11-1А (В.Н.Курятов).
1998 год
Созданы первые образцы микрочип – лазеров на базе моноблока АИГ:Nd и АИГ:Cr4+ (А. В.Шестаков).
Разработан высокоэффективный компактный твердотельный лазер LT-9 (В.Л. Павлович), успешно проработавший на космической станции «Мир» вплоть до завершения её полета в 2001 году.
2000 год
Совместно с ЗАО «Лазекс» разработана навигационная система БИНС НСИ-2000 на зеемановских лазерных гироскопах, интегрированная с системами ОР8 и ГЛОНАСС для самолётов ИЛ-76.
2001 год
Успешно завершены Государственные испытания подвижного автоматизированного издательско-редакционного комплекса «Журналист» (Гл конструктор А.Б.Уладинов). Комплекс успешно эксплуатировался в полевых условиях в г. Ханкала в Чечне.
2003 год
Создан комплект цифровых передающего и приемного оптоэлектронных модулей ПОМ-24 и ПРОМ-12 для волоконно-оптических локальных информационных сетей со скоростью передачи информации до 100 Мбит/с (А.В.Иванов, В.Д.Курносов).
2005 год
Премия имени Сергея Ивановича Мосина – российская и советская премия, названная в честь знаменитого инженера-конструктора, генерал-майора русской армии, организатора производства стрелкового оружия и создателя трехлинейной винтовки.
За значительный вклад в развитие науки и техники в области машиностроения и новых технологий Лауреатом премии им. С.И.Мосина стал сотрудник предприятия В.П.Коняев.
2009 год
Проведены успешные натурные испытания на космодроме Наро (Южная Корея) первого в отечественной космонавтике волоконно-оптического комплекса сбора, обработки и передачи информации с датчиков системы наземных измерений ракетно-космического комплекса КСЛВ-1 (М.М.Землянов).
2010 год
Принят на снабжение в составе комплекса «Визир» первый в России лазерный гирокомпас ЛГК-4 (Ю.Д.Голяев, Ю.Ю.Колбас).
Проведены успешные натурные испытания комплекса с изделием 9Б 918 (Ю.Д.Голяев).
Успешно завершён цикл натурных испытаний лазерного гироскопа МТ-401М90 в составе комплекса (Ю.Д.Голяев, Ю.А.Винокуров). Успешно завершены Госиспытания комплекса с лазерными гироскопами МТ-401М-1Т (Ю.Д.Голяев, Ю.Ю.Колбас).
2011 год
Впервые в России и в НИИ «Полюс» была освоена принципиально новая ионно-лучевая технология создания высококачественных лазерных зеркал (Г. Я. Колодный, В.В. Азарова, М.М. Расев, Ю.Д. Голяев).
Разработаны образцы высокостабильных излучателей на основе одночастотных полупроводниковых лазеров для бортовых космических рубидиевых и цезиевых стандартов частоты для системы ГЛОНАСС (А.В.Иванов, В.Д.Курносов).
Проведены успешные автономные испытания комплекса ВОКСНИ для ракетно-космического комплекса нового поколения «Ангара» (М.М.Землянов).
2012 год
Присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники для молодых ученых А.А.Мармалюку (руководитель), А.Ю.Андрееву, М.А.Ладугину и сотрудникам НПП «Инжект» за разработку и внедрение технологии изготовления наногетероструктур и мощных диодных лазеров для оптической накачки активных сред перспективных лазерных систем управляемого термоядерного синтеза.
2013 год
Произведен успешный запуск ракеты КСЛВ-1 на космодроме Наро (Южная Корея) Подготовка пуска велась с помощью отечественного волоконно-оптического комплекса сбора, обработки и передачи информации с датчиков системы наземных измерений ракетно-космического комплекса (М. М.Землянов).
2014 год
Создан и введен в эксплуатацию полномасштабный комплекс температурной и пространственной калибровки инерциальных лазерно-гироскопических блоков и БИНС (Ю.Д.Голяев, Ю.Ю.Колбас, Н.В.Шонина, А.Г.Зубов, К.А.Скопин).
Освоена и введена в эксплуатацию установка и метрология измерения степени гладкости оптических поверхностей с точностью 1 Å (В.В.Азарова).
Впервые внедрен в производство лазерной техники роботизированный комплекс на базе робота фирмы «Кавасаки» (Н.Р.Запотылько, И.И.Полехин).
11 декабря 2014 года в здании Правительства Российской Федерации Голяеву Юрию Дмитриевичу, заместителю директора по направлению лазерной гироскопии ОАО «НИИ «Полюс» им. М.Ф. Стельмаха, была вручена Премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники.
В День оружейника 19 сентября 2014 года в здании Тульского государственного музея оружия состоялось вручение премий им. С.И.Мосина. Лауреатом одной из старейших отечественных наград в сфере исследований и разработок продукции военного назначения стал представитель нашего предприятия – первый заместитель генерального директора – главный инженер Симаков Владимир Александрович.
2015 год
За разработку и внедрение на космодроме «Плесецк» волоконно-оптического информационно-измерительного комплекса нового поколения «ВОКСНИ-АНГАРА», предназначенного для получения, обработки и отображения данных от датчиков системы наземных измерений ракетного космического комплекса «АНГАРА», по представлению Минпромторгом России получили стипендию Президента РФ 7 сотрудников предприятия (М.М.Землянов, А.В.Мамин, А.И.Пименов, Н.В.Голубев, А.Г.Даугель-Дауге, А.С.Качурин, О.В.Климова).
2016 год
Разработана и освоена ионно-лучевая технология (второго поколения) создания различных лазерных многослойных покрытий (зеркал, просветлений, поляризаторов, разветвителей, фильтров и т.п.) с полной автоматизацией процесса напыления (В.В.Азарова, М.М.Расев, Ю.Д.Голяев).
Успешно проведены многократные испытания гироскопов МТ-401 и блоков 9Б918 в реальных условиях применения.
Награждены медалью ордена II степени «За заслуги перед Отечеством» Ю.Д. Голяев, Ю.Ю. Колбас, И.В. Дронов за разработку и внедрение лазерного ИИБ в высокоточный комплекс спецтехники.
Лауреатом премии им. С.И.Мосина стал главный конструктор лазерных целеуказателей-дальномеров (ЛЦД) В.А.Прядеин.
За создание и организацию серийного производства полупроводниковых лазерных излучателей, не имеющих зарубежных аналогов, для перспективных оптико-электронных систем высокоточного оружия получили стипендию Президента РФ 2 сотрудника предприятия (В.П.Коняев, Ю.В.Курнявко).

КОНТАКТЫ
РФ, 117342, г. Москва, ул. Введенского, д. 3, корп. 1
Телефон: +7 905 737-72-58
Факс: +7 495 333-00-03
E-mail: [email protected]
https://www.polyus.info

ЛАЗЕРНЫЙ ЦЕЛЕУКАЗАТЕЛЬ-ДАЛЬНОМЕР ЛЦД-4
ЛАЗЕРНЫЙ ЦЕЛЕУКАЗАТЕЛЬ-ДАЛЬНОМЕР ЛЦД-4-1
ЛАЗЕРНЫЙ ЦЕЛЕУКАЗАТЕЛЬ-ДАЛЬНОМЕР ЛЦД-4-2
ЛАЗЕРНЫЙ ЦЕЛЕУКАЗАТЕЛЬ-ДАЛЬНОМЕР ЛЦД-4-3
КОМПЛЕКТ ДАЛЬНОМЕРНО-УГЛОМЕРНЫЙ КДУ-1
ЛАЗЕРНЫЙ ДАЛЬНОМЕР ЛДМ-2 (1Д39)
ШВАБЕ ХОЛДИНГ

ОАО «Восход» — Калужский радиоламповый завод

ОАО «Восход» — Калужский радиоламповый завод

О предприятии

Предприятие основано в 1960 году.

ОАО «Восход» — Калужский радиоламповый завод (ОАО «Восход» — КРЛЗ) — разработчик и один из крупнейших производителей электронных компонентов в России.

В номенклатуру выпускаемой продукции входят: цифровые микросхемы, операционные усилители, наборы транзисторов, микросхемы для систем автоматического управления и контроля, оптопары транзисторные, термопечатающие головки, полупроводниковые лазеры, ИК-светодиоды и фотодиоды. Также производятся материалы для электронной промышленности: проволока, многослойные плакированные ленты, микропроволоки, псевдосплавы.

Выпускаемая продукция

Микросхемы

Оптопары транзисторные

Системы пожарной сигнализации и компоненты

Автономный дымовой пожарный извещатель ИП212-140, ИП212-140.1
Операционный усилитель К1407УД2
Микромощный стабилитрон КС106А1
Стабилизатор тока КЖ101А

Инфракрасные светодиоды

АОИ200А
АОИ200А3
АОИ850А

Инфракрасные фотодиоды

КОФ137А
КОФ137А3

Полупроводниковые инжекционные лазеры импульсного режима работы

ЛПИ-101
ЛПИ-120
ЛПИ-120-2
ЛПИ-122М

Лазерные диоды

ЛД-101
ЛД-120

Мощные лазеры и лазерные излучатели

ЛПИ-111
ЛПИ-112
ЛПИ-113

Фотодиоды

PIN фотодиоды
Двухплощадочные фотодиоды
Квадрантные фотодиоды
Фотодиодные линейки: ФДЛ16, ФДЛ64
Кремниевые фотоумножители (MPPC, SSPM) — разработка ООО «ЦПТА»
Детекторы излучения
Позиционно-чувствительные детекторы PSD

Монокристаллы арсенида галлия

Подложки монокристаллического GaAs

Эпитаксиальные структуры GaAlAs для светоизлучающих диодов

Кристаллы светоизлучающих диодов

Панель подсветки приборов на основе СИД

Информационное табло на основе СИД

Многослойная плакированная лента

Прокат из чёрных и цветных металлов и прецизионных сплавов

Проволока из цветных металлов и прецизионных сплавов, биметаллическая проволока, микронная проволока

Псевдосплавы

Заготовки мишеней для магнетронного напыления

Фотошаблоны

Термопечатающие головки

Медицинская техника

Оборудование для ремонта и обслуживания автомобильной техники

Контакты

Адрес: 248009, Россия, Калужская обл. , г. Калуга, ул. Грабцевское шоссе, 43

Тел./факс: +7 (4842) 56-29-33, 73-58-70, 73-58-63, 55-12-50

Отдел сбыта: +7 (4842) 73-58-53
Отдел маркетинга: +7 (4842) 54-79-82
Отдел материально-технического снабжения: +7 (4842) 73-69-52

LPIC-1 Linux Professional Institute Certification Study Guide: Exam 101-500 и Exam 102-500, 5th Edition

Введение xxi

Assessment Test xxxix

Часть I Экзамен 101-500 1

Глава 1 Изучение инструментов командной строки Linux 3

Понимание основ командной строки 4

Обсуждение дистрибутивов 4

Повторное обсуждение оболочки 5

Изучение параметров оболочки Linux 5

Использование оболочки 7

Использование переменных среды 11

Получение справки 17

Редактирование текстовых файлов 20

Просмотр текстовых редакторов 20

Изучение режимов vim 24

Изучение Основные процедуры редактирования текста 24

Сохранение изменений 27

Обработка текста с использованием фильтров 28

Команды объединения файлов 28

Команды преобразования файлов 31

Команды форматирования файлов 33

Команды просмотра файлов 36

Файл- Подведение итогов команд 40

Использование регулярных выражений ns 45

Использование grep 45

Понимание основных регулярных выражений 47

Понимание расширенных регулярных выражений 50

Использование потоков, перенаправления и каналов 50

Перенаправление ввода и вывода 51

Передача данных по конвейеру между программами 55

sed 56

Создание командных строк 60

Резюме 61

Exam Essentials 61

Контрольные вопросы 62

Глава 2 Управление программным обеспечением и процессами 67

Изучение концепций пакетов 68

Использование RPM 69

Распространение и соглашения 69

Набор команд rpm 71

Извлечение данных из RPM 77

Использование YUM 78

Использование ZYpp 83

Использование пакетов Debian 86

Соглашения о файлах пакета Debian 87

Команда dpkg dpkg Комплект 87

Обзор APT Suite 92

Использование apt-cache 93

Использование apt-get 94

Перенастройка пакетов 97

Управление общими библиотеками 98

Принципы библиотек 98

Расположение файлов библиотеки 99

Загрузка файлов Динамически 100

Команды управления библиотекой 100

Управление процессами 102

Изучение списков процессов 102

Использование нескольких экранов 109

Общие сведения о процессах переднего и заднего плана 116

Управление приоритетами процессов 120

Отправка сигналов процессам 121 126

Exam Essentials 127

Контрольные вопросы 129

Глава 3 Настройка оборудования 133

Настройка микропрограмм и основного оборудования 134

Понимание роли микропрограмм 134

Интерфейсы устройств 136

Каталог / dev 138

Каталог / proc 139

Каталог / sys 143

Работа с устройствами 144

Аппаратные модули 148

Основы хранения 154

Типы дисков 154

Диск Разделы 155

Автоматическое определение дисков 155

Альтернативы хранения 156

Многопутевый 156

Диспетчер логических томов 157

Использование технологии RAID 158

Инструменты разметки 158

Работа с fdisk 158

Работа с

GNU parted Команда 162

Графические инструменты 163

Понимание файловых систем 164

Виртуальный каталог 164

Маневрирование вокруг файловой системы 166

Форматирование файловых систем 167

Общие типы файловых систем 167

Общие типы файловых систем 167 g Файловые системы 169

Монтирование файловых систем 170

Монтирование устройств вручную 170

Автоматическое подключение устройств 172

Управление файловыми системами 173

Получение статистики файловой системы 173

Инструменты файловой системы 173

000 Обзор

Обзор 174 174

Essentials

Глава 4 Управление файлами 181

Использование команд управления файлами 182

Именование и список файлов 182

Изучение правил расширения подстановочных знаков 186

Общие сведения о командах файлов 189

Сжатие команд файлов 199

Команды

202 Архивирование команд

Управление ссылками 213

Управление владением файлом 218

Оценка владения файлом 219

Изменение владельца файла 219

Изменение группы файла 220

Управление доступом к файлам 221

Понимание g Разрешения 221

Изменение режима файла 223

Установка режима по умолчанию 226

Изменение специальных режимов доступа 228

Поиск файлов 229

Знакомство с FHS 229

Использование инструментов для поиска файлов 231

Сводка 239

Exam Essentials 239

Контрольные вопросы 241

Глава 5 Загрузка, инициализация и виртуализация Linux 245

Понимание процесса загрузки 246

Процесс загрузки 246

Извлечение информации о процессе загрузки 247

Просмотр прошивки 249

Запуск BIOS 249

Запуск UEFI 250

Анализ загрузчиков 251

Принципы загрузчика 251

Использование GRUB Legacy в качестве загрузчика 251

Использование GRUB 2 в качестве загрузчика 255 Добавление

Ядро 9000 Параметры загрузки 259

Использование альтернативы Загрузчики ive 260

Процесс инициализации 261

Использование процесса инициализации systemd 262

Изучение файлов модулей 263

Сосредоточение внимания на файлах модулей обслуживания 265

Сосредоточение внимания на файлах целевых модулей 268

Просмотр systemctl 270

Изучение специальных команд systemd 273

Использование процесса инициализации SysV 276

Понимание уровней выполнения 277

Изучение команд SysVinit 280

Остановка системы 283

Уведомление пользователей 284

Виртуализация машин

286

Виртуализация Linux 286

Общие сведения о контейнерах 291

Взгляд на инфраструктуру как услугу 293

Сводка 295

Exam Essentials 295

Контрольные вопросы 298

Часть II Экзамен 102-500 303

Глава 6 Настройка графического интерфейса, локальная Настройка и печать 305

Понимание графического интерфейса 306

Понимание архитектуры X11 307

Изучение X. Org 308

Определение Wayland 309

Управление графическим интерфейсом 311

Стандартные функции графического интерфейса 311

Система входа в X GUI 313

Общие среды рабочего стола Linux 314

Обеспечение доступности 323

Использование X11 для удаленного доступа

325

Удаленные соединения X11 326

Туннелирование вашего соединения X11 326

Использование программного обеспечения удаленного рабочего стола 328

Просмотр VNC 328

Захват Xrdp 330

Изучение NX 332

Изучение SPICE 332

Понимание локализации 333

символов Переменные среды 334

Установка языкового стандарта 335

Решения для локали установки 335

Изменение языкового стандарта 336

Просмотр времени 338

Работа с часовыми поясами 338

Установка времени и даты 339

Настройка печати 343

Сводка 345

Exam Essentials 346

Контрольные вопросы 348

Глава 7 Администрирование системы 353

Управление пользователями и группами 354

Понимание пользователей и групп 354

Настройка учетных записей пользователей 355

Группы Управление эл. rsyslogd 387

Ведение журнала с помощью systemd-journald 394

Поддержание системного времени 403

Понимание концепций времени Linux 403

Просмотр и установка времени 404

Понимание сетевого протокола времени 408

Использование N TP Daemon 411

Использование chrony Daemon 413

Сводка 416

Exam Essentials 416

Контрольные вопросы 419

Глава 8 Настройка базовой сети 423

Основы сетевых технологий 424

Физический уровень 426

Транспортный уровень 430

Уровень приложений 431

Настройка сетевых функций 433

Файлы конфигурации сети 433

Графические инструменты 436

Инструменты командной строки 438

Автоматическое получение сетевых настроек 445

9000 445 Подключение сетевых карт

Базовое устранение неполадок сети 447

Отправка тестовых пакетов 447

Трассировка маршрутов 448

Поиск информации о хосте 449

Расширенное устранение неполадок сети 452

Команда netstat 452

Исследование сокетов 455

Утилита netcat 456

Сводка 457

Exam Essentials 458

Контрольные вопросы 460

Глава 9 Написание сценариев 465

Переменные оболочки 466

Параметры глобальной среды 466

Переменные глобальной среды 466

Переменные локальной среды 470

Настройка переменных глобальной среды 472

Поиск переменных системной среды 472

Использование псевдонимов команд 474

Основы написания сценариев оболочки 475

Запуск нескольких команд 475

Перенаправление вывода 476

PIP Формат сценария оболочки 478

Запуск сценария оболочки 479

Расширенный сценарий оболочки 481

Отображение сообщений 481

Использование переменных в сценариях 482

Аргументы командной строки 484

Получение пользовательского ввода 48 4

Статус выхода 488

Написание программ сценария 489

Подстановка команд 489

Выполнение математических операций 490

Логические операторы 492

Циклы 496

Функции 498

Запуск

сценариев в фоновом режиме 501

Выполнение нескольких фоновых заданий 502

Запуск сценариев без консоли 503

Отправка сигналов 504

Прерывание процесса 504

Приостановка процесса 504

Управление заданиями 506

Просмотр заданий 506

Перезапуск заданий 506

Работает как часы 509

Планирование задания с помощью по команде 509

Планирование регулярных сценариев 513

Сводка 515

Exam Essentials 516

Контрольные вопросы 518

Глава 10 Защита системы

Администрирование сетевой безопасности 524

Отключение неиспользуемых сервисов 524

Использование ограничений суперсервера 534

Ограничение с помощью TCP Wrappers 538

Администрирование локальной безопасности 539

Защита паролей Пользователь 539

Ограничение доступа root 9000 543 9000

Установка ограничений для входа, процесса и памяти 549

Поиск файлов SUID / SGID 551

Изучение концепций криптографии 553

Изучение ключевых концепций 553

Защита данных 554

Подписание передач 555

9 Основные концепции SSH 555

Настройка SSH 558

Создание ключей SSH 560

Аутентификация с помощью ключей SSH 561

Аутентификация с помощью агента аутентификации 564

Туннелирование 565

Безопасное использование SSH 5000 567 9000 67

Создание ключей 568

Импорт ключей 569

Шифрование и дешифрование данных 570

Подпись сообщений и проверка подписей 571

Отмена ключа 573

Сводка 574

Exam Essentials

575 Обзор

Вопросы по

Exam Essentials

Ответы на контрольные вопросы 583

Глава 1: Изучение инструментов командной строки Linux 584

Глава 2: Управление программным обеспечением и процессами 587

Глава 3: Настройка оборудования 590

Глава 4: Управление файлами 593

Глава 5: Загрузка , Инициализация и виртуализация Linux 597

Глава 6: Настройка графического интерфейса, локализация и печать 601

Глава 7: Администрирование системы 605

Глава 8: Настройка базовой сети 608

Глава 9: Написание сценариев 611

Глава 10. Безопасность вашей системы 615

Индекс 619 9 0003

Бессимптомное подозрение на PAC: LPI или нет?

H Это типичный сценарий во многих кабинетах офтальмологов: пациента направляют для оценки узких углов.Пациент среднего возраста и полностью бессимптомен; ее зрение и давление в порядке. Все ее поля зрения и ОКТ зрительного нерва в порядке. Вы смотрите на ее заднюю часть глаза, не расширяя зрачки, и зрительные нервы кажутся совершенно здоровыми. Гониоскопия подтверждает наличие узких углов, но периферических передних синехий нет. У нее нет глаукомы. Единственное, что есть у пациента, — это аппозиционное закрытие — узкий угол.

Девяносто девять раз из 100 этому человеку будет сделана лазерная периферическая иридотомия.Причина этого в том, что LPI обычно рассматривается как упреждающий способ минимизировать вероятность будущей атаки с острым закрытием угла. (Устранение зрачкового блока может также задержать прогрессирование от подозрения на закрытие первичного угла до закрытия первичного угла или глаукомы. ) Проблема в том, что LPI не лишен последствий, и существует мало прямых доказательных данных, подтверждающих выполнение LPI в этой ситуации. .

Здесь я хотел бы проанализировать существующие данные и обсудить причины, лежащие в основе этого выбора действия, в надежде побудить вас дважды подумать, прежде чем автоматически выполнять LPI, просто потому, что здоровый пациент имеет узкий угол зрения.

Обоснование лечения

Как врачи, мы часто предпочитаем проявлять осторожность в отношении наших пациентов. Практические шаги, которые мы предпринимаем в данном сценарии, конечно, обычно основаны на общепринятой точке зрения на эту ситуацию. Например, когда я был резидентом 20 лет назад, мы считали, что любое внутриглазное давление выше 21 мм рт. Ст. Необходимо снизить. Таким образом, каждый пациент, который пришел в клинику с давлением 22 или 23 мм рт.ст., получил бы рецепт на Ксалатан, даже если у этих людей было нормальное поле зрения и их зрительные нервы выглядели нормально.

По правде говоря, у нас действительно не было доказательств того, что это полезно, до тех пор, пока не вышло исследование лечения глазной гипертензии. OHTS было большим многоцентровым рандомизированным проспективным исследованием, призванным определить, снижает ли лечение риск развития глаукомы. Оказалось, что да, но это снижает риск глаукомы только с 9,5 до 4,4 процента. Главный вывод OHTS заключался в том, что большинство пациентов с повышенным ВГД и ничем другим не нуждаются в лечении (хотя лечение действительно имеет смысл для подгруппы пациентов с характеристиками высокого риска, такими как тонкая роговица).Из-за этого исследования сегодня мы обычно просто наблюдаем за большинством этих пациентов, а не лечим их.

К сожалению, когда дело касается пациентов с узкими углами зрения, у нас нет исследования, эквивалентного OHTS. На самом деле мы не знаем, сколько будущих атак с закрытием угла мы предотвратим, выполняя LPI. Вот почему мы не можем сказать пациенту с узкими углами зрения: «Миссис. Смит, ваш риск ослепнуть составляет X процентов (или ваш риск развития глаукомы составляет Y процентов), но шансы значительно увеличатся, если я выполню эту процедуру.«У нас нет данных, чтобы подтвердить это, поэтому мы лечим всех.

Тот факт, что теперь мы можем создать иридотомию с помощью лазера, является большой частью причины нынешнего подхода. Еще до появления лазеров для иридэктомии требовалось доставить пациента в операционную, открыть глаз и отрезать кусок радужной оболочки. Очевидно, что это довольно агрессивно и рискованно. Поскольку соотношение риск / польза было неидеальным, мы использовали провокационное тестирование, чтобы попытаться выяснить, у каких пациентов может произойти закрытие острого угла.Мы заставляли людей выпивать галлон воды или сажать их в темную комнату, или, что еще чаще, проводить фармакологическое тестирование. Эти тесты были полезны для выявления пациентов с самым высоким риском приступов закрытия угла, но они не были идеальными. (На основе этих тестов были разработаны гониоскопические критерии для пациентов с высоким риском. Сегодня ОКТ передней камеры также может использоваться для выявления сильно суженных углов, которые обычно считаются подверженными высокому риску приступа.)

Тогда появился лазер.Теперь мы могли создать отверстие в радужной оболочке, не заходя в глаз, и соотношение риск / польза внезапно изменилось. Поэтому мы перестали проводить провокационные тесты. Теперь мы просто подводим пациента с узким углом наклона к YAG-лазеру и проводим быстрое лечение. Относительная безопасность и простота лазерной иридотомии сделали ее очевидной. Однако так же, как в прошлом мы чрезмерно лечили глазную гипертензию, мы, вероятно, делаем слишком много лазерных иридотомий этим пациентам.


Уровни закрытия угла

Пациенты с узкими углами падают где-то вдоль континуума, на основе простой системы стадирования.Есть три различных стадии в процессе болезни закрытия угла: подозрение на закрытие первичного угла; закрытие основного угла; и первичная закрытоугольная глаукома. Место человека в континууме определяется несколькими факторами, в том числе степенью аппозиционного контакта между радужной оболочкой и трабекулярной сеткой; есть ли в углу периферические передние синехии или ПА; повышено ли ВГД; и состояние зрительного нерва. (См. Таблицу выше).

• Если у человека имеется аппозиционный контакт, но нет ПАВ, а также нормальное ВГД и зрительный нерв, он считается подозреваемым в первичном закрытии угла или PACS.Это наиболее распространенный сценарий, с которым мы можем столкнуться в клинике.

• Если у кого-то высокое ВГД и / или ПА (т. Е. Дисфункция трабекулярной сети), но нет повреждения зрительного нерва, это считается закрытием первичного угла.

• Если у кого-то есть все вышеперечисленное и поврежден зрительный нерв, это считается закрытоугольной глаукомой.

Как оказалось, у нас есть хорошие клинические доказательства, которые помогут нам при лечении закрытоугольной первичной и закрытоугольной глаукомы, но не при лечении PACS. Процедуры на каждом этапе очень разные. Мы знаем, что операция по удалению катаракты полезна при закрытоугольной глаукоме, поэтому мы лечим этих пациентов с помощью хирургии катаракты в сочетании с хирургией фильтрации — трабекулэктомией или зондированием, если степень повреждения зрительного нерва серьезна и пациенту требуется низкое целевое ВГД. (MIGS, также известная как минимально инвазивная хирургия глаукомы, может сыграть роль в лечении более легких стадий PACG, но мы не знаем наверняка; это все еще исследуется.) Для закрытия первичного угла, второй стадии, у нас есть большой проспективное международное многоцентровое исследование EAGLE.(EAGLE означает эффективность удаления линзы при закрытой глаукоме.) 1

В исследовании EAGLE пациенты с первичным закрытием глаза в возрасте 50 лет и старше с давлением выше 30 мм рт. последнее является стандартом ухода). Удивительно, но пациенты, которым была проведена экстракция прозрачных линз, даже когда им было 20/20, выздоровели лучше, чем пациенты, получившие лазер. У них было более низкое давление, более открытые углы, и им не нужно было столько лекарств, как группе лазера.В группе факообмена 21% нуждались в дополнительном лечении; в группе LPI 62% нуждались в дополнительном лечении. Кроме того, рентабельность лечения и качество жизни пациентов были немного лучше в группе факоэмульсификации.

На основании результатов EAGLE, если у меня есть пациент с закрытием первичного угла, я порекомендую операцию по удалению катаракты при высоком давлении, даже если у пациента нет катаракты. (Мои критерии «высокого давления» в этом сценарии выше 30 мм рт. Ст., Потому что это были критерии включения в исследование.Неясно, можем ли мы экстраполировать это на давление ниже 30 мм рт. К сожалению, у нас нет убедительных доказательств того, как вести пациента с PACS. Не существует «Первичного исследования лечения подозрений на закрытие угла», что означает отсутствие клинических доказательств того, что любое хирургическое лечение пациентов с PACS, включая LPI, является полезным.

Некоторые релевантные данные существуют, но их трудно применить непосредственно к ситуациям, с которыми мы сталкиваемся в клинике.Например, в Китае было проведено одно исследование под названием «Испытание по предотвращению закрытия угла Чжуншань» (сокращенно ZAP). 2 ZAP было хорошо спланированным проспективным рандомизированным исследованием с участием 775 пациентов с PACS. Исследователи выполнили LPI на одном глазу, оставив другой глаз в качестве контроля. Как и ожидалось, лазерное лечение открыло угол, но даже после лазерного лечения углы продолжали сужаться в течение 18-месячного периода наблюдения в исследовании. Интересно, что из 775 пациентов ни один из лиц из группы риска не пострадал от острого закрытия угла.Это важно, потому что, если вы хотите предотвратить что-то плохое, вам сначала нужно знать риск того, что событие произойдет.

Для публикации представлены более длительные последующие данные исследования ZAP, но в настоящее время мы не знаем, у скольких нелеченных пациентов с PACS развилось закрытие острого угла, повышенное ВГД или синехиальное образование. ZAP — первое проспективное рандомизированное исследование, в котором изучается, полезен ли LPI при PACS, но оно было проведено у китайских пациентов и не может быть распространено на американскую популяцию.

Другое исследование, проведенное в Индии, показало, что примерно каждый пятый пациент прогрессирует от PACS до закрытия первичного угла через пять лет, и примерно у каждого четвертого из этих пациентов развивается глаукома. 3 Опять же, эти цифры могут не относиться к американскому населению.

Плюсы и минусы LPI

Давайте рассмотрим плюсы и минусы выполнения LPI у пациентов с PACS. Аргументы в пользу выполнения LPI включают:

Гониоскопический вид под узким углом.Никаких анатомических угловых ориентиров, таких как трабекулярная сеть или склеральная шпора, не видно. Имеется значительная выпуклость радужки вперед. Компрессионная гониоскопия позволяет различать аппозиционное (обратимое) и синехиальное (необратимое) закрытие.

Закрытие острого угла — потенциально слепящая глазная чрезвычайная ситуация. Это одна из немногих неотложных ситуаций в офтальмологии. Считается, что зрачковый блок является основным компонентом такой атаки, и выполнение иридотомии действительно устраняет зрачковый блок.Кроме того, закрытоугольная глаукома является агрессивным заболеванием и, вероятно, главной причиной глаукомной слепоты в мире. Открытоугольная глаукома гораздо более распространена, чем закрытоугольная глаукома в Америке, но в Китае и Индии так много пациентов с закрытоугольной глаукомой, что в целом больше людей на планете слепнут от закрытоугольной глаукомы, чем от открытоугольной глаукомы. Так что, по крайней мере, для этих стран это очень актуальная проблема. Выполняя LPI, вы лечите предотвратимую причину глаукомной слепоты.

LPI в PACS, вероятно, предотвращает прогрессирование в PAC. Как упоминалось ранее, PACS, PAC и PACG представляют собой последовательные стадии в течение континуума болезни закрытия угла. Этот болезненный процесс прогрессирует и управляется зрачковой блокадой, факоморфными факторами и другими механизмами. Устранение зрачкового блока должно задержать или предотвратить преобразование PACS в PAC.

LPI — это довольно безобидно. Выполнение лазерной периферической иридотомии обычно занимает всего пару минут в офисе или клинике, а риск инфицирования или кровотечения минимален.

С другой стороны, аргументы против выполнения LPI у пациентов с PACS включают:

LPI не совсем безобидный. У пациента может развиться ирит или скачок ВГД. (Честно говоря, обе эти вещи поддаются лечению.)

По моему опыту, наверное, худшее, что может случиться, — это то, что в редких случаях у пациентов появляются дополнительные световые пятна в поле зрения — дисфотопсия. Они постоянны и могут сильно раздражать пациента.На самом деле нет никакого способа исправить их, кроме как хирургическим путем закрыть иридотомию или удалить хрусталик.

Хотя это осложнение может показаться незначительным, я действительно заставлял пациентов оставлять мою практику, потому что это произошло из-за LPI, которую я выполнил. (Конечно, смена врача не обязательно помогает: один пациент покинул мою практику и обратился к другому специалисту по глаукоме в моем районе. Второй врач сделал лазер на другом глазу, и произошло то же самое!)

LPI может ускорить развитие катаракты. Выполнение иридотомии увеличивает скорость прогрессирования катаракты, поскольку вы изменяете поток водянистой влаги в глазу. 4,5 Водный раствор омывает хрусталик питательными веществами, и когда вы меняете его путь, вы ускоряете развитие катаракты. Конечно, здесь, в Америке, это не обязательно серьезная проблема, потому что большинство людей имеют доступ к высококачественной хирургии катаракты. С другой стороны, если вы говорите о проведении иридотомии десяткам тысяч китайцев или индийцев, вы создадите множество катаракт в относительно бедной среде. Этим людям может быть нелегко перенести операцию по удалению катаракты.

AnLPI может привести к развитию задних синехий. Иридотомия позволяет воде течь из задней камеры в переднюю, не проходя через зрачок. Это может привести к большему контакту между радужной оболочкой и линзой около края зрачка, тем самым предрасполагая глаз к образованию задних синехий, что может затруднить дальнейшую операцию по удалению катаракты.

LPI обрабатывает только зрачковый блок, который является лишь одним из механизмов закрытия угла. В закрытии угла задействовано несколько механизмов. Зрачковый блок, вероятно, является наиболее распространенным механизмом в западных странах, но в китайском и индийском населении могут быть другие факторы, такие как размер или свод хрусталика, или положение или прикрепление цилиарного тела. Иридотомия не затрагивает эти компоненты, что может объяснить продолжающееся сужение угла обработанных глаз в исследовании ZAP. LPI лечит только часть проблемы и, ускоряя образование катаракты, может усилить факоморфный компонент.

Каков риск атаки?

Очевидно, что ключевой частью оправдания LPI у бессимптомного пациента является идея о том, что мы снижаем риск потенциального будущего приступа с закрытием острого угла. Но ценность нашего вмешательства во многом зависит от того, насколько серьезен этот риск.

Три лонгитюдных исследования со всего мира могут помочь пролить свет на этот вопрос. (См. Таблицу выше). Одно исследование, проведенное в Гуанчжоу, Китай, показало, что у шести из 485 пациентов с PACS — или 1,2 процента — позже случился острый приступ с закрытием угла. 6 Исследование, проведенное в Чикаго, показало, что у восьми из 129 (6,2 процента) позже случился острый приступ. 7 (Это довольно много, но это исследование проводилось в 1993 году. Некоторые из этих пациентов могли не соответствовать точным критериям PACS, и мы не знаем, были ли у них симптомы. ) Исследование, проведенное в Веллоре. , Индия, обнаружили, что ни у кого в группе из 48 пациентов с ПАКС не было острого приступа закрытия угла. 3

Учитывая данные этих трех исследований, довольно ясно, что риск закрытия острого угла невелик, хотя мы точно не знаем, насколько он низок.

А как насчет пациентов с дилатацией? Расширение зрачка делает угол более скученным, поэтому можно подумать, что эти пациенты будут гораздо более склонны к атаке с закрытием угла. Однако данные говорят о том, что даже в этой ситуации риск довольно низкий. Исследование, проведенное в Сингапуре, показало, что трое из 471 подозреваемых в закрытии угла (0.64 процента) имели острый приступ при расширении. 8 Исследование в Роттердаме показало, что у двух из 149 пациентов с «узкими углами» (1,3 процента) случился острый приступ при дилатации. 9 (В исследовании не было дано конкретного определения «узких углов».) Балтиморское исследование глаз обнаружило, что ни у одного из 38 пациентов с «окклюзируемыми углами» не было приступа при расширении. 10 Таким образом, даже когда пациенты с ПАКС имеют дилатацию, риск довольно низок.

Для аргументации предположим, что риск острого приступа закрытия угла у полностью бессимптомного пациента с PACS составляет 1 процент.(Я думаю, это много, но давайте предположим, что это правильно.) С точки зрения количества, необходимого для лечения, вам нужно будет сделать 100 иридотомий, чтобы предотвратить одну атаку с острым углом закрытия. Как я отмечал ранее, LPI — не совсем безобидная процедура. Таким образом, возникает вопрос: стоит ли подвергать 99 пациентов, у которых не было острого приступа закрытия угла, более ранней катаракты, возможного ирита, скачков ВГД и дисфотопсии, чтобы предотвратить острый приступ у 100-го пациента? Это действительно способ взглянуть на это.

Мое дерево решений

В конце концов я подозреваю, что мы определим некоторые биометрические параметры, которые позволят предсказать, кто подвергается более высокому риску попасть в беду. Может оказаться, что свод хрусталика или толщина радужной оболочки коррелируют с атаками с закрытием острого угла. Возможно, это будет не статический параметр, а динамическая особенность, которую мы наблюдаем при сужении или расширении зрачка, например изменение объема радужной оболочки, которая предскажет, кто попадет в беду. (Гарри Куигли, доктор медицины, изучил расширение хориоидеи и показал, что это может привести к смещению линзы / ирисовой диафрагмы вперед, что может вызвать приступ смыкания острого угла.) В настоящее время у нас нет высокотехнологичных устройств 21-го века. провокационный тест, чтобы предсказать, какие пациенты с PACS подвержены риску развития закрытия угла.Это потому, что мы даже не знаем, какие биометрические параметры важны. Этот недостаток знаний является причиной того, почему мы ошибаемся в сторону чрезмерного лечения и почему текущая общепринятая клиническая практика предполагает выполнение LPI для каждого пациента с узким углом.

Итак, как мне вести пациентов, которые считаются подозреваемыми в закрытии основного угла? Мой подход — лечить пациента, а не угол. Учитывая отсутствие доказательных данных для рекомендации иридотомии, я принимаю решение в индивидуальном порядке.Для подавляющего большинства пациентов я выбираю курс наблюдения, осматривая пациента каждые шесть-12 месяцев. Сбор анамнеза сосредоточен на симптомах, указывающих на периодическое закрытие угла. Измерение ВГД и компрессионная гониоскопия используются для исключения перехода от PACS к PAC. Поля зрения, ОКТ и цифровая фотография диска могут обнаружить раннее повреждение зрительного нерва и развитие PACG. Развитие повышенного ВГД, PAS или повреждения зрительного нерва у пациента с PACS указывает на то, что пациент больше не является подозреваемым в PAC; в этом случае вмешательство оправдано.

Тем не менее, некоторые обстоятельства заставят меня продолжить LPI у пациента с бессимптомным PACS. К ним относятся:

У пациента в анамнезе имеется заболевание сетчатки. Я проведу LPI у полностью бессимптомного пациента с PACS, если пациент регулярно посещает ретинального специалиста. Пациентам с дегенерацией желтого пятна или периферическими разрывами сетчатки в анамнезе, вероятно, потребуется расширенное обследование на всю оставшуюся жизнь.

Пациент может не вернуться вовремя. С некоторыми пациентами возникает вопрос, вернутся ли они на контрольные визиты. Они исчезают. Эти пациенты могут появиться через пять лет с красными болезненными глазами и давлением 60 мм рт.

У пациента не будет своевременного доступа к медицинской помощи . Если пациент отправляется в поход в горы Сьерры на несколько недель или работает волонтером в Африке в течение нескольких месяцев, он или она может не иметь быстрого доступа к неотложной офтальмологической помощи в случае закрытия острого угла.

У пациента в семейном анамнезе был острый закрытый угол, закрытоугольная глаукома или слепота в результате закрытия угла.

У пациента появляются симптомы, указывающие на закрытие угла. По моему опыту, острая атака с закрытием угла не возникает неожиданно; почти всегда есть предупреждающие знаки. Люди, которые обращаются с острым закрытием угла, обычно имели такие симптомы, как боль в глазах или головные боли в предыдущие месяцы, что указывает на повышение внутриглазного давления.Некоторые из этих пациентов жаловались мне на мигренозные головные боли, обычно с одной стороны (сторона с более узким углом). Они принимают обезболивающие или лекарства от мигрени. Часто LPI приводит к полному исчезновению мигрени. Однако жалобы часто бывают более расплывчатыми и неопределенными, чем характерная головная боль и боль в глазах, которую мы обычно связываем с повышенным ВГД.

Итак, когда я встречаю пациента с симптомами PACS, я обычно продолжаю LPI. Однако по моему опыту, большинство пациентов с узкими углами зрения скажут вам, что у них не было никаких симптомов.Это пациенты, которых я наблюдаю.

Время переосмыслить?

Легко понять, почему мы склонны лечить лазером большинство пациентов, приходящих с узким углом, но без других признаков или симптомов. Меньше всего мы хотим, чтобы любой пациент потерял зрение в результате атаки с закрытием острого угла, которую можно было предотвратить. Тем не менее, цифры предполагают, что мы можем вызывать некоторые глазные заболевания у большого числа пациентов, пытаясь предотвратить ужасные последствия у очень небольшого числа пациентов.Стоит подумать о более индивидуальном подходе. ОБЗОР

Доктор Танака — клинический инструктор в Калифорнийском Тихоокеанском медицинском центре в Сан-Франциско, а также занимается частной практикой в ​​Сан-Франциско и Окленде. Он является консультантом Ellex и Allergan и спикером Glaukos и Aerie Pharmaceuticals, но у него нет финансовых интересов в предмете этой статьи. Вы можете связаться с ним по адресу [email protected]

1. Азуара-Бланко А., Бурр Дж., Рамзи С. и др.Эффективность раннего удаления хрусталика для лечения первичной закрытоугольной глаукомы (EAGLE): рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2016; 388: 1389-97.
2. Jiang Y, Chang DS, Zhu H. Продольные изменения угловой конфигурации у основных подозреваемых в закрытии угла. Ophthalmol 2014; 121: 9: 1699-1705
3. Томас Р., Джордж Р., Парих Р. и др. Пятилетний риск прогрессирования подозрений на закрытие первичного угла до закрытия первичного угла: популяционное исследование. Br J Ophthalmol 2003; 87: 450. 4. Лим Л.С., Хусейн Р., Газзард Дж., Сеа Х.К., Аунг Т.Прогрессирование катаракты после профилактической лазерной периферической иридотомии: потенциальные последствия для профилактики глаукомной слепоты. Офтальмология 2005; 112: 8: 1355-9.
5. Виджая Л., Асокан Р., Пандай М., Джордж Р. Предполагается ли, что профилактическая лазерная периферическая иридотомия для закрытия первичного угла является фактором риска прогрессирования катаракты? Исследование заболеваемости глазными болезнями в Ченнаи. Br J Ophthalmol 2017; 101: 5: 665-670
6. Ye T, Yu Q, Peng S, et al. [Шестилетнее наблюдение за подозреваемыми в первичной закрытоугольной глаукоме]. Чжунхуа Ян Кэ За Чжи 1998; 34: 167.
7. Wilensky JT, Kaufman PL, Frohlichstein D, et al. Последующее наблюдение за подозреваемыми в закрытоугольной глаукоме. Am J Ophthalmol 1993; 115: 338.
8. Лаванья Р., Баскаран М., Кумар Р.С., Вонг Х.Т., Чу П.Т., Фостер П.Дж., Фридман Д.С., Аунг Т. Риск закрытия острого угла и изменения внутриглазного давления после расширения зрачка у азиатских субъектов с узкими углами. Офтальмология 2012; 119: 3: 474-80
9. Wolfs RC, Grobbee DE, Hofman A, deJong PT. Риск острой закрытоугольной глаукомы после диагностического мидриаза у невыбранных субъектов: Роттердамское исследование.Инвестируйте в офтальмол Vis Sci 1997; 38: 12: 2683-7.
10. Патель К. Х., Джавит Дж. К., Тильш Дж. М., Стрит Д. А., Кац Дж., Куигли Х. А., Соммер А. Заболеваемость острой закрытоугольной глаукомой после фармакологического мидриаза. Am J Ophthalmol 1995; 120: 6: 709-17. 11. Zhang X, Liu Y, Wang W и др. Почему происходит острое закрытие первичного угла? Возможные факторы риска острого закрытия первичного угла. Surv Ophthalmol 2017t; 62: 5: 635-647.

Изменения угла передней камеры глаза и суточного внутриглазного давления после лазерной иридопластики, измеренные с помощью темпоральной когерентной томографии: исследование IMPACT

Введение

Аргоновая лазерная периферическая иридопластика (ALPI) использовалась для лечения как острого закрытия первичного угла (PAC), так и закрытоугольная глаукома (PACG).1–4 ALPI включает нанесение кольца лазерных ожогов на периферическую радужку для сокращения стромы радужной оболочки около угла, и было обнаружено, что он эффективен в расширении углов передней камеры глаз с синдромом плато радужной оболочки, когда угол остается закрытым после лазерная периферическая иридотомия (LPI) .5 Leung et al 6 описали случай PACG, в котором конфигурация угла изменилась с окклюзируемой на неокклюзируемую после ALPI, когда угол был измерен с помощью когерентной томографии глаза во временной области. Недавно через 1 час после ALPI в качестве единственного лечения наблюдалось расширение угла на 750 мкм от склеральной шпоры у 15 пациентов не европеоидной расы с острым PAC в одном горизонтальном поперечном сечении.7

При лечении острого закрытия угла В некоторых случаях было показано, что ALPI более эффективен в снижении внутриглазного давления (ВГД), чем системные лекарства сразу после атаки с закрытием угла глаза.3 Контроль ВГД после ALPI поддерживался в течение 3-месячного периода.8 Механизм снижения ВГД с помощью ALPI скорее всего, в основном из-за уменьшения площади трабекулярной сети, закрытой радужной оболочкой.Влияние ALPI на колебания суточного внутриглазного давления (DIOP) не исследовалось. Ранее мы показали, что существует обратная связь между флуктуацией DIOP и размерами угла передней камеры у нелеченных пациентов с диагнозом «подозрение на первичное закрытие угла» (PACS) или PAC на обоих глазах.9 Рассмотрение использования ALPI в клинической практике. При ведении пациентов с окклюзируемыми углами важно понимать, влияет ли ALPI на колебания DIOP в дополнение к размерам угла передней камеры.

Целью этого исследования было оценить временные изменения в анатомии угла передней камеры после ALPI в глазах с углами, окклюзируемыми гониоскопически после LPI, по сравнению с глазами, не получавшими дальнейшего лечения, с использованием оптической когерентной томографии переднего сегмента с разверткой источника (SS-OCT) . Кроме того, было исследовано влияние лечения ALPI на колебания DIOP (максимальное-минимальное ВГД).

Методы

Это было продольное, проспективное, двойное рандомизированное исследование в рамках исследования «Изучение управления закрытием и лечением первичного угла» (IMPACT).Цель исследования IMPACT — выявить факторы, влияющие на риск конверсии между PACS, PAC и PACG, а также понять влияние лазерной иридотомии и аргоново-лазерной иридопластики на размеры передней камеры этих глаз. ВГД и наличие или отсутствие периферических передних синехий (ПАС) используются для классификации пациента по различным диагностическим категориям. Эти категории отражают различный риск для лиц, отнесенных к категории глаукомы, таких как PACS, где присутствует только окклюзионный угол, и PAC, при котором дополнительно наблюдаются PAS и / или повышенное ВГД.

Сорок последовательных пациентов европеоидной расы, недавно направленных в клинику по лечению глаукомы с гониоскопическим диагнозом (задняя пигментированная трабекулярная сеть <180 °, видимая при аппланационной гониоскопии) двусторонней PAC, PACS или комбинации обоих состояний и отсутствия других глазных сопутствующих заболеваний, не были включены в исследование. Исследование IMPACT.

LPI процедуры были выполнены одним оператором (RB) с использованием стандартной методики с расположением иридотомии сверху в случайно выбранном глазу каждого пациента.Рандомизация позволила использовать необработанный глаз в качестве контроля, а пациенты находились под тщательным наблюдением на протяжении всего исследования для отслеживания признаков прогрессирования. Средняя общая мощность, использованная для выполнения иридотомии, составила 16,11 мДж (стандартное отклонение 10,8 мДж), а среднее количество выстрелов — 13 (стандартное отклонение 8,6 мДж). Патентная иридотомия после LPI присутствовала во всех обработанных глазах после LPI и на протяжении всего исследования. Проходимость проверяли на щелевой лампе методом ретроиллюминации.

Вторая рандомизация (где глаза с закрытыми гониоскопически углами передней камеры были рандомизированы для ALPI или отсутствия дальнейшего лечения) проводилась через 3 месяца после LPI.Угол передней камеры с гониоскопической окклюзией определялся как угол, при котором при аппланационной гониоскопии не видны были 180 ° или более задней трабекулярной сети. Гониоскопическое обследование проводилось одним экзаменатором (РБ) по стандартизированному протоколу. Пациенты наблюдались после лечения ALPI в течение 3 месяцев с регулярными измерениями SS-OCT и однократными измерениями ВГД до последнего посещения для измерений DIOP. Угол передней камеры с гониоскопической окклюзией определялся как угол, при котором при аппланационной гониоскопии не видны были 180 ° или более задней трабекулярной сети.Обзор пути к пациенту представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Схема пути исследования IMPACT. AC, передняя камера, PAC, закрытие первичного угла, PACS, подозреваемые на закрытие первичного угла, LPI, лазерная периферическая иридотомия, ALPI, периферическая иридопластика аргоновым лазером. Пациенты с углами, которые больше не считались окклюзируемыми при гониоскопии после LPI (красный контур), были исключены из дальнейшего анализа эффекта ALPI с момента лечения.

До ALPI одна капля пилокарпина для местного применения (2%) закапывалась в глаз за 15 минут до лазерной процедуры, которая выполнялась (все тем же хирургом, RB) с использованием линзы Абрахама (Ocular Instruments, Белвью, Вашингтон, США). США) под местной анестезией.Было нанесено 20 лазерных пятен с использованием следующих настроек лазера: длительность 0,5 с, размер пятна 500 мкм и мощность 180–300 мВт.

Трехмерные изображения SS-OCT (оптический когерентный томограф Casia SS-1000; Томей, Нагоя, Япония) были получены в тот же день, что и измерения ВГД. Трехмерное изображение переднего сегмента глаза пациента было получено путем высокоскоростного сканирования без контакта с глазом. Излучение инфракрасного измерительного лазера в глаз пациента приводило к полученному томографическому изображению глаза, отображаемому на мониторе ОКТ. После завершения измерений данные автоматически передавались в компьютер.

Сканирование проводилось в темноте (от 0,3 до 0,5 люкс), а полученные изображения впоследствии анализировались с использованием имеющегося в продаже программного обеспечения для этого прибора. Получение изображений всегда выполнялось одним и тем же врачом, а офтальмолог, специализирующийся на глаукоме, выполнял все гониоскопические исследования (РБ). Положение склеральной шпоры определялось вручную двумя независимыми наблюдателями с хорошей согласованностью.Наблюдатели не были замаскированы для вмешательства, и в случае разногласий третьего наблюдателя попросили проверить положение склеральной шпоры.

Анализ изображений SS-OCT включал в себя расчет следующих параметров в каждом глазу: угол раскрытия (AOD), угол трабекулярной радужки (TIA), площадь угловой выемки (ARA) и площадь трабекулярно-радужной оболочки. (TISA). Восемь секторов (верхний, надоназальный, назальный, нижноназальный, нижний, нижневисочный, височный и надвисочный) для каждого глаза с соответствующими восемью параметрами (AOD, ARA, TISA и TIA, каждый при 500 и 750 мкм) оценивались с помощью программного обеспечения для анализа Casia. (фигура 2).

Рисунок 2

Схематическое изображение восьми исследуемых сечений иридотрабекулярных углов. Параметры иридотрабекулярного угла, измеренные с помощью программного обеспечения для анализа Casia AS-OCT. AOD, угол раскрытия, ARA, область угловой выемки, TISA, область трабекулярно-радужной оболочки, TIA, угол трабекулярной радужки при 500 и 750 мкм выделены ярко-зеленым цветом.

После набора в исследование участники приходили на измерение ВГД каждый час с 9:00 до 16:00 (было разрешено временное окно продолжительностью 15 минут на каждый час).Измерения ВГД включали тонометрию Гольдмана (тонометр Гольдмана AT900; Haag-Streit International, Кениц, Швейцария) с использованием одноразовых призм для снижения риска перекрестного заражения. Один и тот же тонометр использовался для каждого измерения ВГД для каждого участника, и проводились регулярные проверки калибровки, при этом ошибок калибровки во время исследования не было обнаружено. На каждый глаз выполняли два измерения ВГД с допустимой разницей между этими измерениями не более 1 мм рт.

Статистический анализ выполняли с использованием программного обеспечения SPSS версии 20 (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США) и программного обеспечения Microsoft Office Excel (Microsoft, Редмонд, Вашингтон, США) с p <0.05 значения считались статистически значимыми. Измерения, связанные с шириной угла при разных посещениях до и после LPI, сравнивались с использованием одностороннего дисперсионного анализа с повторными измерениями, при этом разница между посещениями анализировалась с использованием метода Тьюки.

Этическое одобрение Кембриджширского комитета по этике исследований (REC) на исследование IMPACT было получено 3 августа 2010 г. (номер REC 10 / H0301 / 14). Исследование было включено в Портфель клинических исследований Национального института исследований в области здравоохранения (NIHR CRN) 9 сентября 2010 г. (ID исследования NIHR CRN: 8955).Исследование соответствовало принципам Хельсинкской декларации.

Результаты

Углы передней камеры глаз, обработанных LPI, у 22 пациентов оставались окклюзируемыми при гониоскопии. Эти глаза были случайным образом распределены для получения лечения ALPI (n = 11) или отсутствия дальнейшего лечения (n = 11). Мы наблюдали статистически расширяющийся эффект через 1 неделю по всем параметрам и разделам после лечения ALPI (измерения, полученные для AOD, представлены в таблице 1; измерения, полученные для ARA, представлены в таблице 2; дополнительные угловые параметры TISA и TIA см. В дополнительных таблицах онлайн. S1 и S2 соответственно).

Таблица 1

Параметры угловых сечений передней камеры передней камеры, измеренных с помощью оптической когерентной томографии с разверткой источника, до и после периферической иридопластики аргоновым лазером иридопластика (ALPI)

Например, через 1 день после лечения ALPI AOD500 увеличился в верхнем секторе на 0,054 мм, p = 0,003; надоназальный сектор на 0,062 мм, p = 0,001; носовой сектор на 0.044 мм, p = 0,002; инфероназальный сектор на 0,082 мм, p = 0,005; нижний сектор на 0,041 мм, p = 0,025; нижневисочный сектор на 0,063 мм, p = 0,004; височный сектор на 0,051 мм, p = 0,003 и надвисочный сектор на 0,038 мм, p = 0,031. Это увеличение размеров AOD500 сохранялось в течение 3 месяцев (например, нижневисочный сегмент AOD500 увеличился на 0,063 мм, p = 0,004 через 1 день; 0,051 мм, p = 0,029 через 1 неделю; 0,059 мм, p = 0,006 через 6 недель и 0,056 мм, p = 0,011 через 12 недель). Единственное исключение наблюдалось в нижнем секторе, где не было статистически значимой разницы через 3 месяца (0.041 мм, p = 0,025 через 1 день и 0,029 мм, p = 0,054 через 3 месяца) (рисунок 3).

Рисунок 3

Изменения угла открытия на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры во всех восьми секциях угла передней камеры (11 глаз) в глазах, подвергшихся периферической иридопластике с использованием аргонового лазера, измеренные с помощью оптической когерентной томографии с развернутым источником в темноте.

Аналогичные результаты наблюдались для ARA500, TISA500 и TIA500 (см. Дополнительные материалы в Интернете). Расширение угловых параметров на расстоянии 750 мкм от склеральной шпоры было аналогично тому, которое наблюдалось для всех параметров на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры (рисунок 4). Схема, показывающая временные изменения угловых параметров, визуализированных с помощью SS-OCT, представлена ​​на рисунке 5, показывающая угол до лечения ALPI, через 1 месяц после лечения ALPI и через 3 месяца после лечения ALPI.

Рисунок 4

Изменения угла открытия на расстоянии 750 мкм от склеральной шпоры во всех восьми секциях угла передней камеры (11 глаз) в глазах, подвергшихся периферической иридопластике с аргоновым лазером, измеренные с помощью оптической когерентной томографии с разверткой источника в темноте.

Рисунок 5

Временные изменения угловых параметров, визуализированные с помощью SS-OCT.(A) Перед лечением периферической иридопластики аргоновым лазером (ALPI), (B) через 1 месяц после лечения ALPI, (C) через 3 месяца после лечения ALPI.

Колебания DIOP до ALPI были значительно больше, чем через 3 месяца после ALPI (средняя разница 1,56 мм рт. Ст., P = 0,047). Дальнейшие анализы были предприняты, чтобы определить, было ли это различие в колебаниях DIOP результатом разницы между суточными максимумами, суточными минимумами или обоими. При сравнении глаз, обработанных ALPI, и глаз, не леченных ALPI, у которых ранее была проведена иридотомия, максимальные значения (обработанное максимальное ВГД = 19.34 мм рт. Ст., ± 1,58 мм рт. Ст. В 12 недель; необработанное максимальное ВГД = 21,15 мм рт. ст., ± 1,52 мм рт. Разница в колебаниях DIOP была связана с максимальными значениями, а не с минимальными значениями (рисунок 6).

Рисунок 6

Измерения внутриглазного давления (ВГД) в обработанных (периферическая иридопластика аргоновым лазером) и необработанных глазах в течение 6 месяцев, отображаемые как суточное ВГД (максимальное-минимальное ВГД) ​​и максимальное и минимальное ВГД отдельно, столбцы ошибок y указывают SE.

Ковариационный анализ, сравнивающий глаза, обработанные ALPI, с парными глазами, которые не получали лазерной обработки в исследовании, не показал статистически значимых различий по сравнению с минимумами DIOP между группами (средняя разница между минимумами DIOP = 0,31 мм рт. 0,058). Однако при сравнении максимумов DIOP было обнаружено, что средняя разница между группами была статистически значимой (1,87 мм рт.

Обсуждение

Все изучаемые угловые параметры увеличились после LPI, как измерено с помощью SS-OCT до рандомизации ALPI (данные представлены в другом месте для публикации). В глазах, подвергшихся ALPI из-за угла, оставшегося гониоскопически окклюзируемым, после лечения ALPI все глаза изменились с окклюзируемой гонизокопической конфигурации за 2 недели до лечения на неокклюзируемую конфигурацию, сохраняющуюся в течение 6 недель после лечения. Мы наблюдали статистически значимое увеличение всех угловых параметров во всех восьми исследуемых секторах после ALPI.Leung и соавт. 6 наблюдали изменения в одном глазу до и после ALPI с помощью ОКТ-визуализации, но эти изменения не были определены количественно. Недавно Sng и др. 7 оценили параметры AOD750 и TISA750 в глазах с острой PAC после лечения ALPI с использованием ОКТ во временной области. Они наблюдали увеличение обоих этих параметров, при измерениях, проведенных в одном меридиане (назально-височном) в одной оценке через 1 час после ALPI. Увеличение всех восьми угловых параметров в нашем исследовании было статистически значимым, и наблюдаемые изменения сохранялись в семи из восьми секторов в течение как минимум 3 месяцев после ALPI.Некоторый регресс угловых параметров наблюдался через 3 месяца после ALPI, но наблюдаемые изменения не были статистически значимыми. Это интересно, поскольку, хотя параметры угла оставались стабильными до 3 месяцев, более длительное наблюдение может показать возможное уменьшение эффекта расширения ALPI с течением времени. Следовательно, ограничением этого исследования является длительность последующего наблюдения, необходимая для наблюдения за необработанным глазом, а также отсутствия маскировки наблюдателей для процедуры из-за характера сбора данных исследования.Единственное исключение наблюдалось в нижнем секторе, где по всем параметрам наблюдалась регрессия к исходному уровню. Неясно, что могло объяснить регресс только в одном секторе, но возможно, что это могло быть результатом гравитационного эффекта или альтернативного влияния расположения нижнего сектора напротив существующего участка иридотомии, что может изменить жесткость или гибкость радужки снизу.

Chew и Yeo1 исследовали уровни ВГД 11 участников PACG, получавших лечение ALPI, углы которых оставались окклюзируемыми после LPI.Они наблюдали первоначальное снижение ВГД в течение первой недели после лечения, но окончательное сравнение с исходным уровнем через 6 месяцев после лечения показало устойчивое снижение ВГД только в семи из обработанных глаз. Однако трудно сравнить эти результаты с нашими данными, поскольку время суток для оценки ВГД не было указано, их пациенты проходили PACG, и не было очевидно, что время измерения ВГД сохранялось постоянным от визита к визиту. Внимание к этой детали было продемонстрировано для уменьшения вариабельности показателей ВГД между посещениями.10 Аналогичные ограничения могут применяться в недавнем исследовании Sun et al. , 11, где 158 участников PAC / PACG были рандомизированы на две группы следующим образом: (1) только LPI или (2) LPI с последующим ALPI. ВГД в исследовании измерялось на исходном уровне и еще при семи посещениях в течение следующего года. Авторы сообщают о снижении абсолютного ВГД примерно на 6,7 мм рт.ст. в группе, получавшей LPI, и на 7,8 мм рт.ст. в группе LPI плюс ALPI через 12 месяцев после лазерного лечения. Однако неясно, проводились ли эти измерения ВГД в то же время дня, что и во время предварительного визита, и, следовательно, будет ли наблюдавшееся снижение ВГД после лазерных процедур находиться в пределах обычных суточных колебаний ВГД пациента.Ли и др. 12 рандомизировали один глаз для получения LPI, а второй глаз — для получения LPI плюс ALPI (одинаковые параметры) у пациентов с двусторонним PACS и сообщили, что глубина передней камеры, измеренная на расстоянии 4–6 мм от центра глаза, была значительно различаются между двумя группами лечения. Измерения проводились через 1 неделю после процедуры и оценивались с помощью Pentacam. Не было обнаружено статистически значимых различий в измерениях ВГД между исходным уровнем и через 1 час, 1 день, 1 неделю, 1 месяц и 3 месяца после лечения.Однако время повторного измерения ВГД не уточнялось. Недавнее исследование Narayanaswamy и соавт. 13 показало, что в глазах с постоянным закрытием аппозиционного угла и повышенным ВГД ALPI снижает ВГД в среднем на 4,9 мм рт. Однако при оценке через 1 год после лечения ALPI была связана с более высокой частотой неудач и более низким снижением ВГД по сравнению с медикаментозным лечением. Сравнение их результатов с изменениями, которые мы наблюдаем в параметрах угла, будет затруднено из-за более короткого времени наблюдения и меньшего количества пациентов в нашем исследовании.

В этом исследовании мы продемонстрировали, что ALPI эффективен в снижении колебаний DIOP на 1,56 мм рт.ст. (p = 0,047) через 12 недель после лечения по сравнению с до лечения. Разница в колебаниях DIOP была связана с более низкими максимальными измерениями в группе ALPI (1,87 мм рт.ст., p = 0,026) по сравнению с группой окклюзии после LPI. Кроме того, в нашем исследовании группа глаз, обработанных ALPI, показала наименьшее колебание DIOP по сравнению с необработанными контрольными глазами, глазами, которые считались не закрываемыми после LPI, и глазами, которые были закрытыми после LPI, демонстрируя, что ALPI значительно снижает колебания DIOP.

Заключение

ALPI увеличил все исследуемые угловые параметры во всех восьми срезах глаз, которые оставались окклюзируемыми после LPI. Изменения углового размера, обнаруженные с помощью SS-OCT, также были подтверждены при гониоскопии. Увеличение угловых параметров сохранялось в течение 12 недель, за исключением нижнего сегмента, где через 12 недель наблюдался некоторый регресс оцениваемых параметров. Обнаружение того, что ALPI значительно расширяет угол передней камеры по окружности, может обеспечить защиту от начала или прогрессирования существующего повреждения трабекулярной сети.Снижение флуктуации DIOP, вызванное ALPI, вероятно, связано с этими изменениями размеров передней камеры.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить Лору Санчес Парра за работу по сбору данных, а также Паулу Тернбулл и Хизер Пирман за руководство исследованием. Кроме того, профессор Роджер Бакли дал советы по аспектам дизайна исследования, а Майкл Паркер предоставил статистические советы. Tomey Corporation (Нагоя, Япония) предоставила прибор для проведения исследования.

Идентификация аппаратных периферийных устройств — LPIC-1 101 Сертификация Linux

Если вы действительно хотите понять, как работает операционная система, вам необходимо хорошо понимать, как она подключается, отслеживает и контролирует свою аппаратную среду. Linux, когда он загружается или испытывает некоторые изменения в профиле оборудования своего хоста, будет поддерживать систему виртуальных — или псевдо-файлов, описывающих устройства и драйверы, которые он может видеть. Под «виртуальными файлами» я подразумеваю обычные текстовые файлы, которые сохраняются в энергозависимой памяти, а не на диске.Их содержимое будет потеряно всякий раз, когда система будет выключена, но в этом нет ничего страшного: процесс загрузки создаст обновленные версии при следующем запуске.

Виртуальные файловые системы Linux и периферийное оборудование

Ядро Linux записывает данные об оборудовании и драйверах в виртуальные файлы в двух отдельных иерархиях каталогов. Все, что находится в / proc (от «процесса»), является частью системы sysctl, а каталог / sys содержит sysfs — fs, кстати, означает файловую систему.В чем разница между ними? Судя по всему, sysfs — немного более новый по дизайну — построен с использованием более сложной структуры. Так, например, многие файлы в / sys на самом деле являются не чем иным, как символическими ссылками (символическими ссылками), указывающими на сами устройства. Мы узнаем больше о символических ссылках и о том, как они работают, в следующем видео.

Давайте взглянем на дерево каталогов / sys. Большинство файлов, которые будут нам интересны, находятся в каталоге / sys / class, где вы найдете все устройства, упорядоченные по типу (или классу).

Итак, если мы углубимся в / printer / lp0 — это обозначение, которое Linux дал моему лазерному принтеру Brother — а затем вниз, через / subsystem / lp0 и / device, мы сможем взглянуть на подробности моих конфигурацию принтера путем чтения — с помощью cat — файлов идентификаторов, ресурсов и опций.

Чтобы изучить конфигурацию моего жесткого диска, вы должны перейти в / sys / class / block — там описаны блочные устройства. Поскольку мой основной диск обозначен как sda1, мы перейдем к / sda, а затем / sda1.Отсюда мы могли изучить такие детали, как раздел, размер и статус.

Система / proc имеет несколько иной дизайн. Например, чтобы узнать о некоторых системных дисках, мы могли бы перейти в / proc / sys / dev [ls], а затем вниз на cdrom. Чтение содержимого информационного файла говорит нам, что наш привод CDRom — на самом деле это RW DVD — называется SR0 и работает с 12-кратной скоростью.

Но если мы вернемся в верхний каталог / proc, мы также увидим такие файлы, как cpuinfo, которые, меньше используя программу чтения текста, идентифицируют тип процессора, который мы запускаем: в моем случае, поскольку я при использовании четырехъядерного процессора каждое из четырех ядер указывается отдельно.Точно так же файл устройств содержит информацию о блочных устройствах, таких как мои жесткие диски.

Помимо файлов в / sys и / proc, каталог / dev содержит еще одну псевдофайловую систему, созданную во время процесса загрузки. Как вы, вероятно, можете сказать по их именам, каждый из этих файлов представляет собой определенное аппаратное устройство. Мы потратим больше времени на файлы в / dev, когда узнаем о подключении и отключении устройств в следующих видеороликах.

Просто чтобы быстро рассмотреть то, что мы видели: Linux заполняет три псевдофайловые системы данными конфигурации, определяющими вашу аппаратную среду.Информацию о физических устройствах и их драйверах можно легко найти в каталоге / sys — особенно в / sys / class — и в /proc…/sys…/dev. Каталог / dev содержит символические ссылки на реальные устройства, с помощью которых вы можете контролировать их использование и доступность.

Использование инструментов и модулей командной строки Linux для управления оборудованием

Помимо этих виртуальных файлов, вы можете получить доступ к тому же системному оборудованию и информации о драйверах с помощью некоторых утилит командной строки. Так, например, если вы хотите перечислить все устройства PCI, известные в настоящее время вашей системе, вы можете просто запустить lspci — где «ls» означает список. Здесь, например, вы можете увидеть мой видеоконтроллер Radeon и, в конце списка, две мои сетевые карты. Запуск lspci с аргументом -vvxxx отобразит гораздо больше информации и может быть очень полезен для диагностики отсутствующих или неправильно функционирующих устройств. V означает подробный, а xxx — шестнадцатеричный дамп.

Запуск lsusb отобразит все зарегистрированные USB-устройства, включая мою клавиатуру и мышь.

lsmod отобразит все загруженные в данный момент модули ядра. Фактически, lsmod — это не что иное, как красиво отформатированный вывод файла / proc / modules.

Сейчас я должен воспользоваться моментом, чтобы объяснить, что такое модуль. Ядро Linux, как вы можете себе представить, является ядром операционной системы, содержащим многие основные инструкции по управлению процессами и системными ресурсами. Но, чтобы расширить контроль ядра над периферийными устройствами, отдельные модули могут быть добавлены или удалены без прямого воздействия на ядро ​​или его операции.Мы узнаем больше о фактической загрузке и удалении модулей в следующем видео. Хотя сейчас нас не интересуют подробности, вы должны хотя бы знать о системе шины сообщений D-bus, которая обеспечивает интеграцию и надлежащую координацию между процессами, выполняющими настольные, а не серверные приложения

Для обзора: lspci отобразит список всех устройств, подключенных к шине PCI, lspci -vvxxx будет включать более подробную информацию в свой вывод, а lsmod отобразит в настоящее время загруженные модули ядра.Кстати, стоит знать, что запуск lshw — желательно с sudo — выведет сразу все характеристики вашего оборудования.

До сих пор мы обсуждали способ, которым Linux управляет устройствами. Но вы также должны знать о различных инструментах, используемых Linux для обработки процессов: то есть о том, как предоставляется доступ отдельным программам, чтобы они могли хорошо взаимодействовать друг с другом и совместно использовать системные ресурсы.

Вначале был init. Init действовал как авиадиспетчер, размахивая процессами в загруженном воздушном пространстве и определяя порядок, в котором ожидающим программам будет разрешен взлет.Самой большой слабостью Init было то, что он мог обрабатывать действия только синхронно, что оказалось очень неэффективным.

Где-то в 2006 году разработчики Ubuntu выпустили асинхронную замену init под названием Upstart, которая была основой некоторых из крупнейших дистрибутивов в бизнесе. Самый. Но не все. За последний год, после довольно оживленных дебатов и нескольких испорченных дружеских отношений, соревнование Upstart, systemd, завоевало столько сердец и умов, что теперь даже Ubuntu согласилась на переход.Последний шаг произошел с выпуском Ubuntu 15.04. Мы поговорим о некоторых инструментах systemd позже в этой серии.

Лазерная периферическая иридотомия в сравнении с лазерной периферической иридотомией плюс лазерная периферическая иридотомия в лечении многомеханизма закрытия угла: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования | Испытания

Цель исследования

Цель этого исследования — продемонстрировать эффективность LPI плюс LPIP по сравнению с LPI в снижении скорости 3-летнего прогрессирования заболевания у пациентов с множественными механизмами закрытия угла на основе классификации UBM. Вторичной целью является оценка безопасности LPI плюс LPIP в исследуемой популяции в течение его продолжительности.

Дизайн исследования

Это исследование было разработано как трехлетнее многоцентровое рандомизированное параллельное групповое открытое исследование превосходства. Промежуточный анализ не будет проводиться во время этого исследования. Доступен заполненный контрольный список пунктов стандартного протокола: рекомендации по интервенционным испытаниям (SPIRIT) для испытания (см. Дополнительный файл 1).

Характеристики участников

Пациенты из десяти офтальмологических центров в Китае будут оцениваться на предмет пригодности для участия в исследовании основным исследователем в каждом центре и исследователями, которые подтверждают результаты чтения UBM, с использованием критериев, подробно описанных здесь.

Критерии включения

Критерии включения следующие:

  • Пациенты с клиническим диагнозом ПАК, с ВГД ≤ 30 мм рт.ст. и PAS ≤ 270 °.

  • Пациенты с PAC с множественными механизмами по результатам UBM-обследования. («Множественные механизмы» определяются как PAC, вызванный блокадой зрачков, плюс, по крайней мере, один механизм не зрачкового блока).

  • Пациенты с остротой зрения ≥ 20/40.

  • Пациенты китайского происхождения в возрасте 40–75 лет.

Если оба глаза пациента подходят для включения в исследование, будет выбран глаз с более низкой остротой зрения. Только один глаз на пациента может быть включен в исследование.

Отвечающие критериям пациенты, которые уже принимают лекарства от глаукомы, должны будут пройти отмывку полипрагмазии перед применением процесса рандомизации. Для разных лекарств применяются разные периоды вымывания, например, аналоги простагландинов выводятся через 4 недели, бета-блокаторы через 3 недели, адренергические агонисты через 2 недели, холинергические агонисты и ингибиторы карбоангидразы через 5 дней. Процесс вымывания полипрагмазии будет остановлен у пациентов с ВГД> 30 мм рт. Ст. Во время периода вымывания, и они будут исключены из исследования.

Диагноз PAC будет основан на предпочтительной методике лечения глаукомы 2010 года® для глаз, которые классифицируются как имеющие не менее 180 ° иридотрабекулярного контакта и повышенное ВГД (ВГД ≥ 21 мм рт. Ст.) По крайней мере в одном случае, с этим результатом. повторяющиеся трижды, или ПАС. Потеря поля зрения и глаукоматозная оптическая нейропатия, как определено здесь, являются критериями исключения.

Критерии исключения

Критерии исключения следующие:

  • Пациенты, которые не желают или не могут дать согласие на участие в исследовании, которые не желают участвовать в процессе рандомизации или не могут вернуться для запланированных визитов по протоколу.

  • Пациенты с закрытием угла вследствие вторичных причин (например, подвывих хрусталика, неоваскулярные, увеитические, травматические и послеоперационные).

  • Пациенты, которые ранее перенесли инцизионную внутриглазную операцию или окулярный лазер на исследуемом глазу (LPI, LPIP, циклодеструктивная процедура и операция по удалению катаракты).

  • Пациенты с ПАК с глаукомной невропатией.

  • Пациенты с катарактой исследуемого глаза, которым в ближайшие 3 года предстоит операция по удалению катаракты. (Существующая катаракта может повлиять на поле зрения и осмотр глазного дна, и вполне вероятно, что острота зрения будет <20/40 из-за существующей катаракты).

  • Пациенты, принимающие препараты для снижения ВГД, которые не соглашаются пройти процедуру вымывания лекарств.

  • Пациенты, которым требуется хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в сочетании с другими офтальмологическими процедурами, такими как хирургия катаракты, проникающая кератопластика и хирургия сетчатки), или которым требуется срочная дополнительная офтальмологическая хирургия.

  • Пациенты с другими сопутствующими заболеваниями глаз, такими как аномалия роговицы или инфекция роговицы, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, дисгенезия переднего сегмента, нанофтальм, миопия высокой степени (> 6.0 D), хронический или рецидивирующий увеит, рак глаза, травма, окклюзия центральной вены сетчатки, окклюзия центральной артерии сетчатки и отслоение сетчатки).

  • Пациенты с количеством эндотелия роговицы <1000 / мм 2 .

  • Пациенты, которым требуется длительный прием местных или системных стероидов.

  • Пациенты, которые не хотят прекращать использование контактных линз после операции.

  • Пациенты, участвующие в других клинических исследованиях.

  • Беременные или кормящие женщины.

  • Пациенты с тяжелыми системными заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертония, сердечные заболевания в терминальной стадии, нефропатия, респираторные заболевания и рак.

  • Пациенты с аллергией на пилокарпин или алкаин.

  • Пациенты с противопоказаниями к лазерному лечению глазных болезней.

Процедура набора

Блок-схема участников представлена ​​на рис. 1.

Рис. 1

Блок-схема участников. LPI Лазерная периферическая иридотомия, LPIP Лазерная периферическая иридопластика, PAC Закрытие первичного угла

Размер выборки

Расчеты размера выборки основаны на опубликованных данных о прогрессировании болезни PAC при лечении LPI и LPIP. Согласно опубликованным клиническим исследованиям, прогрессирование заболевания определяется как глаукомное повреждение зрительного нерва, повышение ВГД, при котором требуются противоглаукомные препараты, и прогрессирование ПАВ [13–15]. Предполагается, что 3-летняя скорость прогрессирования PAC после получения LPI будет примерно 55%, а скорость LPI плюс LPIP будет 35%, со статистической мощностью 80% и двусторонним тестом со значимостью 5%.Таким образом, с учетом 20% потерь для последующего наблюдения требуется размер выборки из 240 участников для этого исследования (рассчитано с использованием программного обеспечения nQuery Advisor® + nTerim® 3.0; Statsols, Бостон, Массачусетс, США). В каждой лечебной группе будет 120 пациентов. Предполагаемое количество пациентов в исследовании (240) будет набрано в течение 12-месячного периода.

Процесс рандомизации

Пациенты будут случайным образом распределены для лечения с использованием одного LPI или LPI плюс LPIP с использованием соотношения 1: 1 через централизованную онлайн-систему рандомизации.(Этой системой управляет персонал кафедры биостатистики Южного медицинского университета, Гуанчжоу, Китай) с использованием ВГД в качестве параметра стратификации. Пациенты будут разделены на подгруппу с высоким ВГД (от 21 мм рт. Ст. До ≤ 30 мм рт. Ст.) И подгруппу с низким ВГД (≤21 мм рт. Эта процедура гарантирует, что в начале исследования будет примерно равное количество пациентов в каждой группе лечения, и что исследователь не сможет предсказать следующее назначение лечения.Кроме того, количество пациентов в группах высокого и низкого ВГД будет почти одинаковым. Дата вмешательства — это дата включения в исследование. С этой даты будут рассчитываться даты всех послеоперационных контрольных посещений.

Ослепление

Это исследование является открытым.

Классификация закрытия угла на основе ультразвуковой биомикроскопии

Пациенты с диагнозом PAC будут приглашены на обследование UBM (SW3200L®; Suowei Electronic Company, Тяньцзинь, Китай).Экзамен UBM будет проводиться в каждом центре техником, имеющим не менее 3 лет опыта работы на машине UBM и который также прошел обучение в соответствии со стандартными рабочими процедурами исследования. Обследование UBM будет проводиться в темном помещении с освещенностью ≤ 5 люкс. Изображения четырех квадрантов (верхний, нижний, носовой и височный квадранты) и одно изображение центральной передней камеры будут получены у пациентов, лежащих на спине.

Критериями приемлемых изображений будет четкая визуализация склеральной шпоры, угла, цилиарного тела и полухорды радужки.После получения результатов UBM врачи-исследователи загрузят изображения UBM (содержащие анонимную информацию) в онлайн-компьютерную систему, доступную только аналитикам UBM, которые отправят результаты классификации врачу-исследователю после просмотра изображений и определения результаты согласно критериям классификации UBM. Аналитики UBM будут состоять из трех специалистов по глаукоме. Каждую цифру UBM будут читать как минимум два специалиста. Если два специалиста не могут прийти к согласию по результатам, для достижения консенсуса будет предложен третий вариант.

Критерии классификации UBM следующие [5, 16]:

  • Выпуклость радужной оболочки: Судя по кривизне задней поверхности радужной оболочки, радужная оболочка определяется как расположение задней поверхности радужной оболочки над линией, проведенной от корня радужной оболочки до края радужной оболочки зрачка (Рис. . 2а).

    Рис. 2

    Классификация конфигураций закрытия угла на основе UBM.а Утолщение периферической радужки; b iris bombe; c передняя ротация цилиарного тела. УБМ Ультразвуковая биомикроскопия

  • Толщина периферической радужки: Толщина периферической радужки будет оцениваться в зависимости от толщины лимбальной роговицы и определяется как более половины толщины лимбальной зоны роговицы (рис.2б).

  • Переднее вращение цилиарного тела: Переднее вращение цилиарного тела будет оцениваться в соответствии с направлением оси цилиарного тела в переднем положении с исчезновением цилиарной борозды (Рис. 2c).

Таким образом, будет семь конфигураций (комбинаций) закрытия угла, как определено в соответствии с вышеупомянутыми критериями, включая:

  • Ирисовая бомба.

  • Утолщение периферической радужки.

  • Передняя ротация цилиарного тела.

  • Радужная оболочка плюс утолщение периферической радужки.

  • Радужная оболочка плюс вращение цилиарного тела кпереди.

  • Утолщение периферической радужки плюс вращение цилиарного тела кпереди.

  • Радужная оболочка плюс утолщение периферической радужки плюс вращение цилиарного тела кпереди.

Множественные механизмы закрытия угла определяются как комбинация двух или трех факторов, включая радужную оболочку, утолщение периферической радужки и переднее вращение цилиарного тела.

Что касается квадрантов, конфигурация закрытия угла в одном глазу определяется как по меньшей мере два квадранта, принадлежащих одной конфигурации; если два квадранта принадлежат одному типу конфигурации, а два других — другому типу конфигурации, в дальнейшем будет сделана ссылка на противоположные глаза.

Описание вмешательства

Периферическая иридотомия с одним лазером

LPI будет выполняться с использованием диодного лазера VISULAS® 532 s (Carl Zeiss Meditec, Дублин, США).За 30 минут до процедуры каждые 15 минут в глаз закапывают 2% пилокарпин. Будет применена местная анестезия. Выбранным участком лечения будет верхняя радужка носа или крипта радужки, если таковая имеется. Лечение будет начато с пульса 3-5 мДж. Мощность будет увеличиваться до достижения проходимости и открытия диафрагмы> 0,1 мм. Проходимость определяется путем прямой визуализации задней камеры.

Лазерная периферическая иридотомия плюс лазерная периферическая иридотомия

LPIP будет применяться с использованием диодного лазера VISULAS® 532 s (Carl Zeiss Meditec).За 30 минут до процедуры каждые 15 минут в глаз закапывают 2% пилокарпин. Применяется местная анестезия. Пятна от 20 до 30 мс мощностью 250–300 мВт и размером 300–500 микрон будут применяться в течение 400–500 мс. Мощность будет изменяться произвольно, пока не будет достигнуто эффективное сокращение диафрагмы. Эффективное сокращение радужки будет рассматриваться как концентрическое движение вокруг лазерного пятна с минимальной пигментацией радужной оболочки и непосредственным открытием угла, как это наблюдается через зеркало линзы Goldmann®.Мощность будет снижена, если будет слышен звук взрыва, или в случае рассеивания пигмента, пузырьков воздуха или сильной боли. LPI будет выполнен после завершения процедуры LPIP.

Первичные критерии оценки

Скорость прогрессирования PAC будет определяться количеством пациентов, у которых болезнь прогрессирует после лазерного лечения в каждой группе в течение 3-летнего периода наблюдения. Прогрессирование PAC определяется как наличие любого из следующего:

  • Острый кризис закрытия угла.

  • Измерение ВГД через 1 месяц после лазерной процедуры, которое на 8 мм рт. Ст. Выше, чем зарегистрированное в начале лечения.

  • Измерение ВГД через 1 месяц после лазерной процедуры, которое составляет ≥ 22 мм рт. Ст. При трех измерениях подряд.

  • Прогрессирование PAS ≥ 1 часа в течение 3 лет после лазерной процедуры, по данным гониоскопии.

  • Глаукоматозная невропатия в течение 3 лет после лазерной процедуры.

Острый кризис закрытия угла определяется как:

  • Наличие как минимум двух из следующих симптомов: глазная или периокулярная боль, тошнота и рвота, нечеткость зрения и разноцветные ореолы вокруг огней (случайный симптом).

  • Измерение ВГД не менее 22 мм рт. Ст. По данным аппланационной тонометрии Goldmann®.

  • Наличие как минимум трех из следующих признаков: инъекция конъюнктивы, отек роговицы, средний расширенный нереактивный зрачок и неглубокая передняя камера.

Глаукоматозная невропатия определяется как:

  • Документированное прогрессирование диффузного истончения и очагового сужения или выемки края диска зрительного нерва.

  • Передаточное число чашечного диска ≥ 0,6.

  • Коэффициент асимметрии чашки-диска ≥ 0,2 для глаз аналогичного размера или оптических дисков.

  • Диффузные или локализованные аномалии в слое перипапиллярных нервных волокон сетчатки.

  • Наличие глаукоматозного дефекта поля зрения, определяемого как воспроизводимые дефекты поля зрения, включая носовой ступень, дефект дугообразного поля или парацентральную депрессию в кластерах тестовых участков.

  • Потеря поля зрения в верхнем полуполе, отличная от таковой в нижнем.

  • Отсутствие какого-либо другого известного объяснения.

Вторичные критерии оценки

Вторичные критерии оценки включают следующее:

  • Определение с помощью анкеты, требуется ли дополнительное лечение (для контроля ВГД) ​​или дополнительная операция для контроля прогрессирования PAC.

  • Установление, есть ли какие-либо изменения в остроте зрения с максимальной коррекцией после лазерной процедуры.

  • Определение количества клеток эндотелия роговицы.

  • Установление любых изменений ширины угла и конфигурации, измеренных UBM.

Оценка безопасности

Будет проведена оценка безопасности процедур, включая любые связанные с лазером осложнения и побочные эффекты:

  • Повреждение роговицы: Повреждение роговицы будет выявлено путем осмотра с помощью щелевой лампы и подсчета клеток эндотелия роговицы.

  • Передний увеит: Воспаление передней камеры свидетельствует о переднем увеите.

  • Изменения в зрачке: Любые изменения в зрачке будут установлены после осмотра с помощью щелевой лампы.

  • Повреждение хрусталика: Повреждение хрусталика определяется после осмотра с помощью щелевой лампы.

  • Повреждение сетчатки: будет проведено обследование глазного дна, чтобы оценить, произошло ли повреждение сетчатки.

  • Слепота: Слепота будет серьезным неблагоприятным событием.

Сбор и мониторинг данных

Все данные будут собраны в запланированные сроки наблюдения (таблица 1). Обученные специалисты по клиническим исследованиям в каждом центре изучат данные в информационном листке для пациентов, и все они будут введены в онлайн-базу данных исследований, Research Electronic Data Capture®.Менеджер данных будет своевременно отслеживать данные, чтобы контролировать их качество. Доступ к окончательному набору данных будет ограничен администратором пробной версии и статистиком.

Таблица 1 График посещения и предметы осмотра

Анализ данных

Статистические тесты будут двусторонними. Уровень 0,050 будет представлять собой статистическую значимость. Сравнение нормально распределенных непрерывных переменных между двумя группами, выраженных как среднее ± стандартное отклонение, будет определяться с использованием двух независимых тестов t .Натуральное логарифмическое преобразование будет применено к переменным с положительным перекосом. Непрерывные переменные с ненормальным распределением, представленные в виде медианы и межквартильного размаха, будут проанализированы с использованием критерия суммы рангов Вилкоксона. Обычные переменные, также представленные в виде медианы и межквартильного размаха или процентов, будут проанализированы с использованием критерия рангового знака Вилкоксона. При необходимости для категориальных данных будут использоваться критерий хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера, выраженный в процентах.Если первичный результат не реализован, для определения причины будет использован метод переноса последнего наблюдения. Любые другие значения останутся как отсутствующие. Базовые характеристики будут оцениваться с использованием анализа намерения лечить (ITT). Анализ эффективности будет применяться к ITT и популяциям согласно протоколу. Также будут представлены причины отказа от дальнейшего наблюдения.

Оценка скорости прогрессирования заболевания через 3 года последующего наблюдения будет проводиться с использованием анализа эффективности в качестве основного критерия результата.В этом отношении будет проведено сравнение между группами LPI и LPI плюс LPIP с использованием критерия Пирсона χ 2 . Будет проведен логистический регрессионный анализ для оценки центрального эффекта и скорости прогрессирования, скорректированной для его учета.

Данные оценки безопасности по вторичному результату будут проанализированы с использованием обобщенной линейной модели с учетом любых ковариат или центрального эффекта. Для оценки неоднородности будет проведен анализ чувствительности. Программное обеспечение для статистического анализа 9.4 (SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США) будет использоваться для анализа собранных данных. Анализ данных будет выполняться персоналом Департамента биостатистики Южного медицинского университета, Гуанчжоу, Китай.

Ch 8 Хирургическое лечение глаукомы. Руководство пациента по глаукоме



Раздел 8-A: Лазерное лечение глаукомы

Когда лекарства не справляются с глаукомой, часто применяют лазерное и хирургическое лечение.Лазерное лечение глаукомы может использоваться в зависимости от типа глаукомы и анатомии дренажного угла.



Раздел 8-A-1: Лазерная трабекулопластика

Лазерная трабекулопластика подводит лазерную энергию к трабекулярной сети. Цель лечения — облегчить отток водянистой влаги из глаза, чтобы снизить внутриглазное давление (ВГД). Точный механизм снижения ВГД до конца не изучен.Считается, что энергия лазера вызывает клеточные изменения в пределах угла дренажа, что приводит к усилению оттока воды.

У некоторых пациентов результаты лазерной трабекулопластики лучше, чем у других. Отбор пациентов основывается на типе глаукомы и пигментации (окраске) ​​трабекулярной сети. Нет корреляции между пигментацией дренажного угла и цветом глаз или кожи. Закрытоугольная глаукома обычно НЕ лечится с помощью лазерной трабекулопластики, потому что угол не может быть визуализирован для лечения.Кроме того, у людей с узкими углами наклона могут развиться рубцы (синехии) между роговицей и радужкой при этом типе лазерного лечения. Поэтому лазерная трабекулопластика обычно применяется при открытоугольной глаукоме. Пациенты с первичной открытоугольной, пигментной или псевдоэксфолиативной глаукомой, как правило, хорошо переносят лазерную трабекулопластику. Однако некоторые формы открытоугольной глаукомы, такие как глаукома в результате травмы или афакия (предыдущая операция по удалению катаракты без замены интраокулярной линзы), могут не реагировать так же хорошо, как первичная открытоугольная глаукома.Кроме того, лазерной трабекулопластики обычно избегают у пациентов с активным воспалением, например, при увеитической глаукоме, поскольку она может вызвать дальнейшее воспаление.

Трабекулярную сеть следует исследовать с помощью гониоскопии (см. Главу 6, раздел 6-C). Более плотно пигментированные трабекулярные сети лучше реагируют на лазер, поскольку пигмент способствует поглощению лазерной энергии (например, пигментная и псевдоэксфолиативная глаукома). Слегка пигментированная трабекулярная сетка может потребовать больше энергии лазера по сравнению с плотно пигментированной трабекулярной сеткой и может быть менее успешной.Оптимальный кандидат — пациент с открытым углом и плотно пигментированной трабекулярной сеткой. Глаз должен быть спокойным, без воспалений. Предоперационное ВГД не должно быть слишком высоким, поскольку одним из рисков лазерной трабекулопластики является послеоперационный скачок ВГД из-за преходящего воспаления. Пациенты с терминальной стадией глаукомы могут быть не в состоянии переносить возможное повышение ВГД после лазера, и вместо этого им может потребоваться операция фильтрации (см. Ниже).

Аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ)

Аргоновая лазерная трабекулопластика (ALT) — это обычная лазерная хирургия глаукомы, которая проводится в офисных условиях.В нем используется аргоновый лазер, который выдает энергию сине-зеленых волн (рис. 8-1). Глазные капли для местного применения при глаукоме (например, бримонидин) вводятся за 15 минут до процедуры, чтобы предотвратить повышение ВГД после лазера. Сама процедура обычно занимает менее 10 минут. Пациенты редко испытывают дискомфорт во время процедуры. После анестезии глаза глазными каплями для местного применения на поверхность роговицы помещают контактную линзу (рис. 8-2). Гониоскопическая контактная линза позволяет визуализировать угол дренирования.Затем лазерные пятна попадают в трабекулярную сеть. За сеанс лечения обрабатывается либо 180 °, либо 360 ° угла. Каждый участок уголка обрабатывается только один раз, чтобы избежать образования рубца на нем.

Рисунок 8-1. Щелевая лампа с аргоновым лазером для лазерной трабекулопластики. Его также можно использовать для других офтальмологических процедур, включая лечение диабетической ретинопатии.

Рисунок 8-2. Контактная линза для лазерной трабекулопластики.

После лазерной процедуры вводят еще одну глазную каплю при глаукоме, чтобы предотвратить послеоперационный скачок ВГД. ВГД измеряется через 1 час после процедуры, чтобы убедиться в его стабильности. Пациентам рекомендуется продолжать принимать лекарства от глаукомы, которые они принимали до лазерного лечения. Кроме того, назначается короткий курс местных стероидов для уменьшения послеоперационного воспаления. Пациенты возвращаются на контрольный осмотр через 4-6 недель, чтобы определить, снизило ли лечение АЛТ ВГД.Если ВГД все еще не контролируется, может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство.

Показатели успеха ALT различаются. Общий уровень успеха составляет примерно 50% за 5 лет. По истечении этого времени многим пациентам требуется дополнительное вмешательство для контроля своего ВГД.

Осложнения ALT

Наиболее частым осложнением после АЛТ является скачок ВГД после лазера. К счастью, повышение давления часто бывает кратковременным и обычно не вызывает долгосрочных осложнений.Это происходит из-за воспаления, которое возникает после того, как лазерная энергия попадает в трабекулярную сеть. При необходимости он лечится дополнительными лекарствами от глаукомы. Воспаление переднего сегмента (ирит) — еще одно возможное осложнение. Пост-лазерные местные стероиды назначаются для контроля воспаления. Актуальные стероиды используются от нескольких дней до недели после лечения. После воздействия лазера могут развиться рубцы между радужкой и углом (периферические передние синехии), а также изменения на периферической роговице.Эти осложнения необычны для глаз с открытыми углами, но могут быть более вероятными при узких углах.

Селективная лазерная трабекулопластика (SLT)

Другой лазерной процедурой при глаукоме является селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). В этой процедуре используется неодиновый: YAG-лазер. В отличие от ALT, SLT позволяет хирургу повторить лазерную операцию на той же области угла, потому что лазер нацелен только на пигментированные клетки в трабекулярной сети, защищая непигментированные клетки от теплового повреждения.В остальном процедура очень похожа на ALT. Обрабатывается либо 180º, либо 360º угла. Он проводится в офисе с введением капли от глаукомы до и после процедуры, очень похоже на ALT.

Возможные осложнения СЛТ аналогичны АЛТ. Существует возможность пост-лазерного повышения ВГД, которое сводится к минимуму введением капель от глаукомы во время лазерного лечения. Через 1 час после процедуры проводится проверка ВГД.Пациентам снова рекомендуется продолжить прием ранее принимавшихся лекарств от глаукомы и дать короткий курс местных стероидов.


Раздел 8-A-2: Лазерная периферическая иридотомия (LPI)

Пациенты с узкими окклюзируемыми углами или с приступом закрытоугольной глаукомы проходят курс лечения с помощью лазерной периферической иридотомии (LPI) . LPI делается для создания обходного канала для водного потока, чтобы течь из-за радужной оболочки к передней части радужки, а затем в угол дренажа (см. Главу 4, раздел 4-D).До появления лазера для создания этого шунтирования (хирургическая иридэктомия) требовалось хирургическое вмешательство. В настоящее время с помощью энергии лазера делают отверстие в периферической части радужной оболочки. Процедура хорошо переносится пациентами, находящимися под местной анестезией. Для этой процедуры используется несколько различных лазеров, включая аргоновый и YAG-лазер. Иногда для создания LPI используется комбинация двух лазеров. Для аргонового лазера обычно требуется пигмент для поглощения энергии лазера, поэтому он лучше подходит для более темных цветов (т.е.э., карие) глаза. Лазер YAG разрушает ткань и лучше подходит для светлых (то есть голубых) глаз.

Процедура обычно длится 10-15 минут. Перед процедурой назначают лекарство от глаукомы, чтобы предотвратить пост-лазерное повышение ВГД. Кроме того, пилокарпин (холинергический агент — см. Главу 7, рис. 8-3) используется для уменьшения зрачка, чтобы отверстие можно было разместить по периферии. Введение пилокарпина может временно вызвать симптомы головной боли или боли в лбу.

Рисунок 8-3. Пилокарпин HCl 2% раствор. Пилокарпин (холинергический агент) сужает зрачок перед выполнением периферической иридотомии.

Рисунок 8-4. Контактные линзы для лазерной иридотомии. Контактная линза для лазерной трабекулопластики.

В случаях закрытоугольной глаукомы роговица может быть слишком опухшей и мутной, что мешает хорошему обзору радужки (см. Главу 9).Своевременное введение лекарств от глаукомы, как местных, так и пероральных, помогает снизить ВГД. Это может уменьшить отек роговицы и повысить ее прозрачность. Глицерин — еще один агент, который вытягивает жидкость из роговицы и временно улучшает ее прозрачность. Как только обзор станет адекватным, можно будет выполнять лазерную процедуру. LPI проводится под местной анестезией. Специальная контактная линза для иридотомии (рис. 8-4) помещается на роговицу. Затем лазер проходит через контактную линзу.После процедуры назначают другое лекарство от глаукомы. Проверка ВГД проводится через 1 час после лазерной обработки. Местные стероиды назначаются в течение нескольких дней, а затем постепенно снижаются или прекращаются. Это помогает уменьшить воспаление, вызванное лазером. Воспалительные клетки и пигменты, выделяемые во время иридотомии, могут вызвать снижение зрения после лазерного воздействия, но обычно оно проходит через 3-4 дня.

LPI снимает повышение ВГД в результате закрытоугольной глаукомы (см. Главу 9).В случаях узких окклюзионных углов при нормальном ВГД это предотвратит закрытие острого угла в будущем. После проведения иридотомии она остается открытой, и риск острой закрытоугольной глаукомы устраняется. Даже при открытом отверстии для иридотомии у пациентов может развиваться ВГД из-за других механизмов. Этих пациентов иногда называют глаукомой смешанного механизма. Механизм смешанный, потому что есть компонент как закрытого, так и открытого угла, способствующий развитию глаукомы.

Осложнения ФИАН

Наиболее частым осложнением LPI является преходящее повышение ВГД. Это нечасто из-за использования лекарств от глаукомы до и после лазера (например, бримонидина). Также может развиться глазное воспаление или ирит. Это лечится коротким курсом местных стероидов. Продолжающееся воспаление может иногда вызывать закрытие иридотомии. Лазерное лечение может привести к повреждению роговицы или хрусталика из-за близости этих структур к периферической радужке.Кроме того, в редких случаях может произойти повреждение сетчатки от лазера. Кровотечение может возникнуть во время LPI, когда кровеносные сосуды радужки повреждены во время лазерной процедуры. С этим можно справиться, слегка надавив иридотомической линзой, или просто подождав, пока кровь не свернется сама по себе. Хотя и редко, но значительное кровотечение в передней камере может вызвать повышение ВГД. В редких случаях пациенты могут жаловаться на двоение в глазах (диплопию) или видение линии в своем зрении. Эти визуальные аберрации могут быть вызваны самим отверстием для иридотомии.Симптомы часто временные и со временем становятся менее заметными.


Раздел 8-A-3: Лазерная иридопластика

После того, как LPI снимает зрачковый блок (глава 4, раздел 4-D), узкий угол обычно углубляется при наблюдении через гониолинзу. В противном случае у пациента может быть состояние, называемое конфигурацией плато радужной оболочки. Плато радужной оболочки вызвано вращением цилиарного тела вперед, что вызывает сужение дренажного угла по периферии.Поскольку это состояние не вызвано блокадой зрачков, угол не будет увеличиваться после LPI. Чтобы открыть периферически узкий угол, может быть выполнена иридопластика (или гониопластика). В этой процедуре используется аргоновый лазер для сжатия периферической радужки, который отводит радужную оболочку от трабекулярной сети и улучшает отток водянистой влаги.

Иридопластика аналогична другим лазерным процедурам в отношении интра- и послеоперационного ухода. Используется местная анестезия, а также лекарства от глаукомы (например,грамм. бримонидин) для предотвращения повышения ВГД после лазера. Контактная линза используется для визуализации периферической радужки и ее сокращения с помощью энергии аргонового лазера (рис. 8-5). Лечение лазером обычно хорошо переносится пациентами. Еще одна капля от глаукомы помещается после операции, и ВГД проверяется через 1 час после операции, чтобы исключить скачок ВГД. Назначается короткий курс местных стероидов. Осложнения аналогичны другим глазным лазерным процедурам.

Рисунок 8-5.Контактные линзы Гольдмана, используемые для лазерной иридопластики. Эта линза аналогична линзе, используемой для лазерной трабекулопластики.



Раздел 8-Б. Трабекулэктомия: процедура фильтрации

Важно помнить, что операция по поводу глаукомы проводится для снижения внутриглазного давления (ВГД), чтобы предотвратить дальнейшую потерю зрения, а не для улучшения зрения. Снижение ВГД до целевого уровня помогает замедлить или остановить прогрессирование повреждения зрительного нерва и предотвратить дальнейшую потерю зрения.Невозможно восстановить потерянное зрение или существующее повреждение зрительного нерва от глаукомы; Следовательно, потеря зрения из-за глаукомы необратима. Когда лекарства или лазерное лечение не могут контролировать внутриглазное давление (ВГД) при глаукоме, следующим шагом в лечении глаукомы часто является трабекулэктомия, которая называется процедурой фильтрации.

Предоперационная подготовка

Трабекулэктомия — это часто выполняемая хирургическая процедура при глаукоме, когда лекарства не могут адекватно контролировать ВГД.Его можно проводить для большинства (но не для всех) типов глаукомы. Необходимо иметь целую конъюнктиву без рубцов. Конъюнктива — это тонкая ткань, покрывающая поверхность склеры или стенки глаза. Трабекулэктомию может быть сложно выполнить на глазу, который ранее перенес глазные операции с поврежденной тканью. В этой ситуации хирург может выбрать процедуру имплантации (или установки) дренажной трубки от глаукомы (см. Следующий раздел).

Хирургическая техника

Основная цель трабекулэктомии — создать небольшое отверстие в передней камере глаза, чтобы обеспечить отток жидкой влаги наружу.(Рис. 8-6) Операция по трабекулэктомии начинается с надреза конъюнктивы. Затем хирург создает лоскут частичной толщины склеры (или люк) на склере (стенке глаза). Под склеральным лоскутом хирург вырезает небольшое отверстие в передней камере, которое позволяет дренировать водянистую жидкость через склеральный лоскут в субконъюнктивальное пространство. На этом этапе выполняется иридэктомия (отверстие в радужной оболочке), чтобы позволить склеральному отверстию оставаться открытым, не будучи заблокированным тканью радужки.Затем склеральный лоскут перевязывают швами, которые достаточно свободны, чтобы обеспечить непрерывный дренаж водянистой жидкости. Наконец, на вышележащую ткань конъюнктивы накладывают швы, чтобы образовалась пузырчатка или возвышение ткани конъюнктивы, образованное водянистой жидкостью, которая фильтруется из склерального лоскута (люка) под ней. Фильтрующий пузырек обычно располагается в верхней части глаза и закрывается верхним веком (рис. 8-7). Следовательно, случайный наблюдатель не сразу заметит это.Затем водная жидкость из фильтрующего пузыря медленно всасывается конъюнктивальными и эписклеральными (на поверхности склеры) кровеносными сосудами и стекает в орбитальную венозную систему.

Рисунок 8-6. Иллюстрация операции трабекулэктомии.

Начиная с конца 1980-х годов, во время или после трабекулэктомии стали использовать химиотерапевтические препараты (или антиметаболитные или противозаживляющие препараты, обычно используемые в химиотерапии рака).Эти антиметаболитные препараты используются для уменьшения заживления тканей после трабекулэктомии. Большое многоцентровое исследование показало, что 5-фторурацил (антиметаболитный препарат) эффективен в увеличении вероятности успеха трабекулэктомии. Антиметаболиты, такие как 5-фторурацил и митомицин С, широко используются во время трабекулэктомии для повышения общего успеха операции. С другой стороны, частое использование антиметаболитных препаратов во время трабекулэктомии также может увеличить риск гипотонии (низкое внутриглазное давление ниже физиологического уровня), что является одним из осложнений трабекулэктомии (см. Ниже).

Анестезия

Операция проводится под местной анестезией глаза. Традиционно для местной анестезии применялась ретробульбарная (за глазом) инъекция анестетика. Это включает введение небольшого количества анестетика за глаз под легким внутривенным седативным действием. Ретробульбарная анестезия хорошо работает не только при трабекулэктомии, но и во многих других операциях на глазах. Однако иногда это может быть связано с серьезными осложнениями, такими как кровотечение (кровотечение) или даже перфорация глаза.У некоторых кооперативных пациентов для выполнения трабекулэктомии может использоваться местная (глазные капли) анестезия, а не ретробульбарная инъекционная анестезия. Преимущество местной анестезии заключается в более быстром восстановлении зрения и снижении риска, связанного с ретробульбарной инъекцией. Операция обычно занимает менее часа под местной анестезией и проводится в амбулаторных условиях.

Послеоперационное восстановление и наблюдение

В послеоперационном периоде период восстановления составляет 6-8 недель.При трабекулэктомии послеоперационное наблюдение особенно важно, поскольку успех операции зависит от скорости и степени процесса заживления конъюнктивы. В течение этого периода хирург внимательно наблюдает за пациентом, обычно сначала еженедельно (иногда чаще). Во время последующих посещений можно внести коррективы для снижения ВГД, если оно слишком высокое. Это можно сделать, разрезав (или сняв) швы со склерального лоскута с помощью лазера, чтобы обеспечить дополнительную фильтрацию (лазерный шовный анализ, рис. 8-8).Иногда хирург может выбрать иглу через пузырек после операции, если наблюдается чрезмерное рубцевание конъюнктивы. Игла небольшого калибра используется для разрушения рубцовой ткани, чтобы обеспечить лучшую фильтрацию водянистой жидкости, и обычно выполняется в небольшой процедурной комнате под местной анестезией. Если ВГД слишком низкое, хирург может уменьшить количество противовоспалительных (или стероидных) препаратов, чтобы обеспечить дополнительный процесс заживления. Короче говоря, есть много корректировок, которые могут потребоваться после операции, чтобы максимизировать шанс хирургического успеха.Таким образом, для пациента очень важно иметь надлежащее послеоперационное наблюдение под руководством лечащего хирурга.

Рисунок 8-7. Фильтрующий пузырек для трабекулэктомии.

Рисунок 8-8. Послеоперационный лазерный шов для увеличения фильтрации трабекулэктомии

Успехи и осложнения хирургии

Успешность трабекулэктомии составляет примерно 65-70%.Дополнительные 20% могут иметь квалифицированный успех, что означает, что целевое ВГД достигается с помощью одного или нескольких лекарств от глаукомы в послеоперационном периоде. Приблизительно 10-15% трабекулэктомии могут оказаться безуспешными в первые несколько месяцев из-за чрезмерного рубцевания конъюнктивы. Однако примерно в 1% случаев могут возникнуть более серьезные осложнения, такие как кровотечение (кровотечение), инфекция и другие осложнения. В зависимости от осложнения это может привести к временному или даже постоянному ухудшению зрения.Также может потребоваться дополнительная хирургическая процедура для устранения осложнения. Перед операцией важно обсудить эти возможные осложнения с лечащим врачом.

Наиболее частым краткосрочным осложнением операции трабекулэктомии является невозможность адекватного снижения ВГД. Это может произойти из-за чрезмерного рубцевания конъюнктивальной ткани с пониженной фильтрацией водянистой жидкости из глаза. С другой стороны, ВГД может быть слишком низким (так называемая гипотония) из-за чрезмерной фильтрации водной жидкости или протекающей раны.Низкое ВГД (обычно ниже 5 мм рт. Ст.) Может вызвать нечеткое зрение и может быть связано с обмелением передней камеры, образованием катаракты и повышенным риском накопления внутриглазной жидкости (хориоидальный выпот) или внутриглазного кровотечения (супрахориоидальное кровоизлияние). Супрахориоидальное кровоизлияние является особенно опасным осложнением после трабекулэктомии, поскольку оно часто связано с болью, повышенным ВГД и постоянным ухудшением зрения. Часто требуется дополнительная операция для слива крови.

Наличие пузыря после трабекулэктомии вокруг глаза влечет за собой отдаленные осложнения. Если есть утечка из пузыря, ВГД может стать слишком низким. Кроме того, утечка пузыря может увеличить риск заражения. Инфекция в глазу после трабекулэктомии может быть серьезной, поскольку хирургическое отверстие в склере может обеспечить прямой доступ микробов, вызывающих нарушение, внутрь глаза. Такая внутриглазная инфекция может серьезно нарушить зрение и даже целостность самого глаза.Поэтому о любых симптомах инфекции в глазу после трабекулэктомии, таких как боль, ухудшение зрения, покраснение и гнойные выделения, следует немедленно сообщать и обследовать. Это может произойти даже спустя годы после операции. По этой причине пациентам после трабекулэктомии рекомендуется всегда носить очки во время плавания и не рекомендуется носить контактные линзы, чтобы снизить вероятность инфекции пузырей (так называемый блебит или эндофтальмит, связанный с пузырями).

Даже успешная операция трабекулэктомии не может длиться вечно; операция считается успешной, если она контролирует ВГД в течение 7-8 лет.Если первая трабекулэктомия не удалась, ее можно повторить второй (редко третий) раз для лечения глаукомы. Последующие трабекулэктомии обычно имеют более высокий шанс неудачи, чем первичная трабекулэктомия. Если трабекулэктомия не позволяет адекватно контролировать глаукому, хирург может рассмотреть возможность установки дренажной трубки (или сетон) от глаукомы (см. Далее).



Раздел 8-C. Дренажные устройства для глаукомы (трубка для глаукомы или имплантат Seton)

Дренажное устройство для глаукомы (GDD) или трубка обычно имплантируются, когда глаукома не контролируется с помощью лекарств, лазера или трабекулэктомии.Он также используется, когда не хватает здоровой ткани для продолжения трабекулэктомии или в случаях, когда трабекулэктомия, скорее всего, не удалась. Цель GDD — позволить водной жидкости покинуть глаз, чтобы снизить ВГД и остановить прогрессирование глаукомной потери зрения.

Существует несколько моделей GDD. Имплантаты обычно изготавливаются из силикона или полипропилена. Ахмед (рисунок 8-9. New World Medical, Inc., Ранчо Кукамонга, Калифорния), Крупин (Hood Laboratories, Пембрук, Массачусетс), Баервельдт (рисунок 8-10.Наиболее распространенными доступными имплантатами являются имплантаты Advanced Medical Optics, Inc., Санта-Ана, Калифорния) и Molteno (IOP Inc., Коста-Меса, Калифорния). GDD — это трубки, которые прикреплены к пластине и позволяют водной жидкости стекать изнутри наружу глаза. И трубка, и пластина покрыты донорской тканью и собственной конъюнктивой пациента. GDD может быть с клапаном или без него. Трубки с клапаном (Ахмеда и Крупина) сделаны так, что требуется заданное давление, прежде чем трубка откроется и начнет слив водной жидкости.Обычно их имплантируют в тех случаях, когда желательно немедленное снижение ВГД. Трубки без клапана (Baerveldt и Molteno) не имеют сопротивления оттоку водной жидкости, что может привести к изначально слишком низкому ВГД (гипотонии). Тяжелая или продолжительная гипотония может привести к ухудшению зрения или кровотечению. Чтобы избежать этих осложнений, трубку без клапана часто перевязывают рассасывающимся швом. Шов рассасывается примерно через 6 недель. В течение этого периода времени на пластине трубки образуется рубцовая ткань, которая вызывает необходимое сопротивление оттоку, что необходимо для предотвращения гипотонии.Пациенты с неклапанными GDD предупреждены о том, что примерно через 6 недель после операции, когда зонд открывается, зрение может внезапно стать нечетким из-за плавающих помутнений. Симптомы обычно проходят со временем.

Рисунок 8-9. Имплант Ахмеда.

Рисунок 8-10. Имплант Baerveldt 350.

Показания для трубочной хирургии

Дренажная имплантация применяется у пациентов, которым, возможно, не удалось выполнить другие операции фильтрации, и которые нуждаются в более низком ВГД.Это также полезно для пациентов с повышенным риском неудачи трабекулэктомии из-за предшествующего рубцевания или воспаления конъюнктивальной ткани. К таким состояниям относятся неоваскулярная глаукома, увеитическая (воспалительная) глаукома и рубцевание конъюнктивы от предыдущих операций на глазах. В этих случаях операция GDD может быть более успешной в борьбе с глаукомой.

Операция на трубке

Перед операцией пациентов могут попросить прекратить прием любых лекарств, «разжижающих» кровь (например,грамм. аспирин, ибупрофен, варфарин (кумадин), клопидогрель (плавикс) или тиклопидин (тиклид)). Обычно это согласовывается с лечащим врачом, принимающим эти лекарства. Операция обычно проводится под местной анестезией. Для адекватного контроля боли делается периокулярная инъекция анестетика.

Конъюнктива в обозначенном квадранте глаза открывается, чтобы можно было идентифицировать мышцы глаза. Пластинка трубки помещается между глазными мышцами глаза или под ними.Крепится к подлежащей склере постоянными швами. Затем трубку обрезают до необходимой длины и вставляют в переднюю камеру. Затем над трубкой помещается небольшой кусочек донорской ткани (склера, роговица, перикард или твердая мозговая оболочка), чтобы он не разрушился через покрывающую конъюнктиву. Конъюнктива снова помещается на место над пластиной, чтобы закрыть трубку. В трубке без клапана для закрепления трубки можно использовать растворимый шов. Операция обычно проводится под местной анестезией в амбулаторных условиях.

Послеоперационный уход

Пациентов, которым установили клапанный имплантат, просят прекратить прием препаратов от глаукомы после операции, так как ожидается, что трубка немедленно снизит ВГД. В послеоперационном периоде лечение глаукомы может быть возобновлено в зависимости от уровня ВГД. Поскольку имплантаты без клапана не работают примерно через 6 недель после операции, когда шов рассасывается, пациентов часто просят продолжать принимать лекарства от глаукомы до тех пор, пока это не произойдет.Как только трубка открывается и ВГД снижается, прием лекарств прекращается по мере переносимости. При обоих типах имплантатов пациенты после операции лечатся местными стероидами и антибиотиками. Иногда используются капли, расширяющие зрачок (циклоплегики), чтобы сохранить комфорт глаз и сохранить правильную форму передней камеры.

Пациентов просят избегать подъема тяжестей, сгибания головы ниже пояса и попадания грязной воды в глаза. Щит часто используется ночью для защиты глаз.Послеоперационные посещения важны, так как лекарства будут корректироваться после проверки ВГД. Важно не зацикливаться на ВГД в раннем послеоперационном периоде, поскольку оно может значительно колебаться. Нередко значительные колебания ВГД в течение первых нескольких недель после операции по поводу глаукомы.

Показатели успеха

В целом, вероятность успеха GDD составляет примерно 75% через 1-2 года. Это немного варьируется в зависимости от типа используемого GDD и типа подлежащей лечению глаукомы.Еще 10-15% успешны при добавлении лекарств от глаукомы (частичный успех). Примерно в 10% случаев не удается контролировать ВГД. Этим пациентам потребуется дополнительное хирургическое вмешательство для борьбы с глаукомой.

Осложнения

Любая офтальмологическая операция, включая GDD, может привести к кровотечению, инфекции и дискомфорту. После операции GDD потеря зрения может произойти из-за кровотечения, инфекции, отслоения сетчатки, отека роговицы или сетчатки, ускорения образования катаракты или слишком низкого глазного давления (гипотония).Если ВГД остается выше желаемого, могут потребоваться дополнительные лекарства от глаукомы или хирургическое вмешательство. Имплант может также мигрировать или обнажиться из-за эрозии конъюнктивальной ткани. Иногда после операции веко может опускаться (птоз) или может возникнуть двоение в глазах (диплопия). Эти осложнения можно лечить медикаментозно или хирургическим путем. Серьезные, угрожающие зрению осложнения встречаются редко. В случае их возникновения могут потребоваться дополнительные лекарства или хирургическое вмешательство.



Раздел 8-D.Абляция цилиарного тела (циклоабляция)

,00

Если трабекулэктомия или дренажная трубка от глаукомы (сетон) не помогли контролировать глаукому, лечащий врач может рассмотреть возможность циклоабляции (удаления или разрушения цилиарного тела, которое производит водянистую жидкость). Поскольку циклоабляция включает необратимое разрушение цилиарного тела, обычно это последняя линия лечения неконтролируемой глаукомы. До появления лазера это делалось с помощью криозонда (замораживающего зонда) для замораживания цилиарного тела (циклокриотерапия).Эта процедура часто была неудобной и сопровождалась серьезными осложнениями, включая воспаление и потерю зрения. Начиная с 1990-х годов, циклокриотерапия была в значительной степени заменена лазерной процедурой под названием CycloPhotoCoagulation или CPC). Портативный диодный лазер используется для выполнения КПК под местной (ретробульбарной) анестезией в амбулаторных условиях (рис. 8-11). CPC обычно занимает менее 30 минут, включая анестезию.

Циклофотокоагуляция (ЦФК) — полезная процедура при рефракционной глаукоме, которую невозможно контролировать с помощью лекарств и других операций.Показатель успеха для CPC находится в диапазоне 60–70%, и при необходимости его можно повторить. Период восстановления обычно составляет 4-6 недель. Последующие визиты не так интенсивны, как операция фильтрации, и это может быть преимуществом для некоторых пациентов. После операции глаз обрабатывают постепенным снижением дозы противовоспалительных стероидов. Существует ряд потенциальных осложнений, связанных с КПК, хотя и меньшими, чем при циклокриотерапии. Поскольку КПК может быть связан со снижением зрения после операции, КПК обычно назначают пациентам, у которых уже было снижение зрения из-за глаукомы или других причин до операции.КПК также связан с усилением воспаления, кровотечений и гипотонии (низкое ВГД обычно ниже 5 мм рт. Ст.). Гипотония — это особенно опасное осложнение при КПК, потому что часто бывает трудно поднять ВГД после необратимого разрушения цилиарного тела. К счастью, при применении КПК это происходит реже, чем при циклокриотерапии.

Рисунок 8-11A. Диодная циклофотокоагуляция (CPC) G-Probe

Рисунок 8-11B. Процедура CPC выполняется на правом глазу больного глаукомой



  • Аллингем Р.Р., Дамджи К., Фридман С., Морой С., Шафранов Г.Глава 40: Фильтрующая хирургия. В: Учебник глаукомы Шилда. 5-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, стр. 568-609, 2005 г.

  • Allingham RR, Damji K, Freedman S, Moroi S, Shafranov G. Ch 41: Хирургия дренажных имплантатов. В: Учебник глаукомы Шилда. 5-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, стр. 610-625, 2005.

  • Allingham RR, Damji K, Freedman S, Moroi S, Shafranov G. Ch 43: Cyclodestructive Surgery.В: Учебник глаукомы Шилда. 5-е изд. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс, Филадельфия, стр. 644-661, 2005 г.

  • Alward, WLM. Глава 17: Послеоперационное хирургическое лечение. В книге «Глаукома: требования в офтальмологии», Мосби, Сент-Луис, с. 214-239, 2000.

  • Alward, WLM. Глава 18: Циклодеструктивные процедуры. В книге «Глаукома: требования в офтальмологии», Мосби, Сент-Луис, с. 240-245, 2000.

  • Ayyala RS, Zurakowski D, Smith JA, et al.Клиническое исследование имплантата клапана глаукомы Ахмеда при запущенной глаукоме. Офтальмология 1998; 105: 1968-76.

  • Латина М.А., Сибаян С.А., Шин Д.Х. и др. Лазерная трабекулопластика Nd: YAG с модуляцией добротности 532 нм (селективная лазерная трабекулопластика): многоцентровое пилотное клиническое исследование. Офтальмология 1998; 105: 2082-8.

  • Lloyd MA, Baerveldt G, Heuer DK, et al. Первоначальный клинический опыт использования имплантата Baerveldt при осложненной глаукоме. Офтальмология 1994; 101: 640-50.

  • Rosman M, Aung T, Ang LP и др. Хроническое закрытоугольное положение с глаукомным повреждением: долгосрочное клиническое течение в североамериканской популяции и сравнение с азиатской популяцией. Офтальмология 2002; 109: 2227-31.

  • Shingleton BJ, Richter CU, Dharma SK, et al. Долгосрочная эффективность трабекулопластики с использованием аргонового лазера: последующее 10-летнее исследование. Офтальмология 1993; 100: 1324-9.

  • Weiss HS, Shingleton BJ, Goode SM, et al.Аргоновая лазерная гониопластика в лечении закрытоугольной глаукомы. Am J Ophthalmol 1992; 114: 14-8.



Два десятилетия прогресса в понимании и контроле нестабильности лазерной плазмы в инерционном синтезе с косвенным возбуждением: Physics of Plasmas: Vol 23, No. 5

Наше понимание физики лазерно-плазменной неустойчивости (LPI) значительно улучшилось за последние два десятилетия благодаря достижения в экспериментальной технике, диагностике, теоретических подходах и подходах к моделированию.Мы продвинулись от однолучевых экспериментов — нс-импульсы с энергией ∼ кДж, падающие на плазму мишеней в масштабе сотни микрон и с электронной температурой ∼ кэВ, — к экспериментам с энергией почти 2 МДж в 192 лучах, падающих на плазму многомиллиметрового масштаба с температурами ∼ 4 кэВ. В то же время мы также смогли использовать меньшие по размеру лазерные установки, чтобы существенно улучшить наше понимание физики ФИАН и оценить новые подходы к их управлению. Эти усилия привели к изменению парадигмы исследований LPI, открыв эру инженерной LPI для достижения конкретных целей, от настройки симметрии имплозии капсулы до фиксации нелинейного насыщения процессов LPI на приемлемых уровнях, чтобы позволить исследование физики высокой плотности энергии в новые режимы плазмы.Предоставляется учебное пособие, в котором рассматривается прогресс в этой области с точки зрения фундаментальных экспериментальных результатов LPI. Будет использована педагогическая основа простейших моделей LPI, но также будет уделено внимание условиям, в которых для понимания наблюдений необходимы более сложные модели. Также будут обсуждаться перспективы применения нашего улучшенного понимания инерционного синтеза (как с прямым, так и с прямым приводом) и других приложений.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор признателен нескольким ученым, с которыми я имел удовольствие работать в течение многих лет и которые внесли прямой или косвенный вклад в это руководство.Я хотел бы поблагодарить Брайана Олбрайта, Хуана Фернандеса, Джона Клайна, Линь Инь (LANL), Банделя Беззеридеса, Дона Дюбуа, Харви Роуза (LANL на пенсии), Боба Кирквуда, Джона Муди, Дика Бергера (LLNL), Билла Круера. , Кент Эстабрук, Эд Уильямс (LLNL на пенсии), Р. Пол Дрейк (Университет Мичигана), Дастин Фрула, Вольф Сека (Университет Рочестера), Кристоф Руссо (CEA Bruyeres-le-Chatel) и Бедрос Афеян (Polymath Research) .

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *